Käypä hoito

MS-tauti

Käypä hoito
20.12.2012
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Koosteet

Potilaalle

Keskeinen sanoma

  • Multippeliskleroosin eli MS-taudin diagnoosi tehdään McDonaldin vuoden 2010 kriteereiden mukaisesti, minkä jälkeen aaltomaisen MS-taudin ensilinjan hoito aloitetaan beetainterferonilla tai glatirameeriasetaatilla.
  • Ajallisen ja paikallisen hajapesäkkeisyyden (disseminaatio) diagnostiset vaatimukset voivat täyttyä jo ensimmäisen pahenemisvaiheen jälkeisen magneettikuvauksen (MK) perusteella, jolloin MS-taudin diagnoosi vahvistuu aiempaa varhemmin.
  • Sellainen kliinisesti eriytynyt oireyhtymä (KEO, Clinically Isolated Syndrome, CIS), jossa MK-kriteerit eivät täyty, voidaan diagnosoida MS-taudiksi uuden pahenemisvaiheen perusteella tai uudessa MK:ssa, jos siinä todetaan ajallinen ja paikallinen hajapesäkkeisyys.
  • Selkäydinnestetutkimus kuuluu MS-taudin diagnostiikkaan.
  • KEO-potilaille suositellaan seurantaa MK:lla 3–12 kuukauden kuluessa ensimmäisestä kuvauksesta, jotta MS-taudin diagnoosi ja hoidon aloitus eivät viivästyisi.
  • Jos kuitenkin KEO-potilaan oireet ovat invalidisoivia, toipuminen oirejaksosta on vaillinaista ja MK:ssa sekä selkäydinnesteessä todetaan MS-tautiin viittaavia muutoksia, vaikkeivät diagnostiset kriteerit täyty, pyritään järjestämään uusi MK viimeistään kolmen kuukauden kuluessa.
  • Jos MS-tauti on immunomoduloivasta hoidosta (beetainterferoni, glatirameeriasetaatti) huolimatta aktiivinen, suositellaan toissijaiseksi hoidoksi fingolimodia tai natalitsumabia.
  • Jos kuitenkin MS-tauti alkaa hyvin aktiivisesti, suositellaan natalitsumabia tai fingolimodia ensisijaiseksi hoidoksi.
  • Natalitsumabilla hoidetut potilaat, joilla on suuri progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian (PML) kehittymisen riski (JC-virusvasta-ainepositiivisuus ja vähintään kaksi vuotta kestänyt natalitsumabihoito ja/tai edeltävä immunosuppressiivinen hoito), voidaan siirtää esimerkiksi fingolimodihoitoon.
  • Kolmannen linjan vaihtoehtona on mitoksantroni, jos muihin hoitoihin ei ilmaannu vastetta.
  • Kun aaltomainen MS-tauti on siirtynyt toissijaisesti etenevään vaiheeseen, käytössä olevaa lääkehoitoa jatketaan, jos taudin aktiivisuutta edelleen ilmenee MK:n tai pahenemisvaiheiden ilmaantumisen perusteella. Jos pahenemisvaiheita ei kolmeen vuoteen ole esiintynyt ja MS-taudin oireet etenevät tasaisesti, suositellaan lääkityksen lopettamista.
  • Primaaristi etenevään MS-tautiin ei ole taudinkulkuun vaikuttavaa lääkehoitoa.
  • Lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat hyvä informointi sairaudesta, riittävä ja oikea-aikainen sopeutumisvalmennus, lihashuolto- ja liikuntaneuvonta sekä yksilöllinen ja moniammatillinen kuntoutus havaittujen tarpeiden mukaisesti.
  • Työkyvyttömyyden uhka tulee tunnistaa ajoissa ja siihen on viipymättä puututtava työterveyshuollon ja ammatillisen kuntoutuksen toimin. Työkykyarvion tekee työterveyslääkäri, mutta neurologian erikoislääkäri voi arvioida sairauden vaikutusta toimintakykyyn.

Sisältö ja kohderyhmät

  • Suosituksessa keskitytään MS-taudin diagnostiikkaan, akuuttien pahenemisvaiheiden hoitoon, taudin immunologiseen hoitoon ja kuntoutukseen. Oireenmukaista lääkehoitoa ei käsitellä.
  • Suositus on tarkoitettu MS-tautia hoitaville
    • neurologian erikoislääkäreille
    • neurologiaan erikoistuville lääkäreille ja
    • muille MS-potilaiden parissa toimiville.

Määritelmä

Oireet

Kliinisesti eriytynyt oireyhtymä

MS-tauti

  • Oireet riippuvat tulehduspesäkkeiden sijainnista keskushermostossa. Niihin voivat kuulua muun muassa
    • liikeratojen vaurion aiheuttama raajojen lihasheikkous ja spastisuus
    • tuntoratojen vaurion aiheuttama, keskushermostoperäiseksi sopiva tuntopuutos, parestesia tai neuralgia
    • raajakoordinaation häiriöt ja ataksia, jotka ilmenevät esimerkiksi kävelyvaikeutena ja tasapainohäiriöinä
    • huimaus
    • kaksoiskuvat
    • virtsarakon ja suolen toimintahäiriöt
    • poikkeava uupumus (fatiikki)
    • ylempien aivotoimintojen häiriöt.
  • Terveyskeskus- tai työterveyslääkärin tulee osata epäillä MS-taudin mahdollisuutta oireiden perusteella.

Alatyypit

Esiintyvyys ja ilmaantuvuus Suomessa

Diagnostiikka

Taulukko 1. McDonaldin kriteerit: varma aaltomainen MS-tauti
Kliiniset oireet ja löydökset MS-taudin diagnoosia varten vaadittavat lisätutkimukset
1. ≥ 2 erillistä oirejaksoa ja kliiniset objektiiviset löydökset vähintään kahdesta erillisestä keskushermoston vauriosta tai yksi objektiivinen kliininen löydös ja luotettava tieto toisesta ilman sairauskertomusmerkintöjäkin vähintään yhden aiemman MS-tautiin sopivan sairaustapahtuman perusteella Erittäin suositeltavia lisätutkimuksia ovat MK ja selkäydinnestetutkimus. Jos ne ovat negatiivisia, MS-diagnoosi voidaan tehdä vain, ellei parempaa selitystä oireille löydetä.
2. ≥ 2 erillistä oirejaksoa ja kliiniset löydökset yhdestä keskushermoston vauriosta Keskushermoston vaurioiden paikallisen hajapesäkkeisyyden osoittaminen MK:lla (DIS): ≥ 1 T2-muutosta vähintään kahdessa seuraavista neljästä MS-taudille tyypillisistä keskushermoston alueista (Gd-tehosteisia muutoksia ei vaadita):
  • periventrikulaarinen
  • jukstakortikaalinen
  • infratentoriaalinen
  • selkäydin

(Huom. Jos potilaalla on aivorunko- tai selkäytimen tasolle viittaava oire, ei näiden alueiden MK-muutoksia huomioida)
tai
uusi kliininen oirejakso, joka viittaa toiseen keskushermoston alueen vaurioon.
3. Yksi oirejakso ja kliinisiä löydöksiä ≥ 2 Ajallisen hajapesäkkeisyyden osoittaminen keskushermoston alueella (DIT): oireettomat Gd-tehostuvat ja tehostumattomat muutokset yhdessä MK:ssa samanaikaisesti milloin tahansa
tai
uusi T2- tai Gd-tehostuva muutos (muutokset) ajoituksesta riippumatta ensimmäiseen MK:hon nähden
tai
uusi kliininen oirejakso.
4. Yksi oirejakso ja kliininen löydös yhdeltä keskushermoston alueelta (KEO = kliinisesti eriytynyt oireyhtymä)Hajapesäkkeisyyden osoittaminen paikallisesti (DIS) tai ajallisesti (DIT):
Hajapesäkkeisyys (MK-muutokset) keskushermoston alueella (DIS):
≥ 1 T2-muutos ainakin kahdessa seuraavista neljästä keskushermoston alueesta:
  • periventrikulaarinen
  • jukstakortikaalinen
  • infratentoriaalinen
  • selkäydin

tai
uusi kliininen oirejakso, joka viittaa toiseen keskushermoston alueen muutokseen.
Hajapesäkkeisyys (MK-muutokset) keskushermostossa ajallisesti (DIT):
oireettomat Gd-tehostuvat ja tehostumattomat muutokset yhdessä MK:ssa samanaikaisesti milloin tahansa
tai
uudet T2- tai Gd-tehostuvat muutokset ajoituksesta riippumatta ensimmäiseen MK:n nähden
tai
uusi kliininen oirejakso.
5. Vähittäinen neurologisten oireiden eteneminen, joka viittaa MS-tautiin (PPMS) Yhden vuoden ajan etenevä tauti (todetaan retrospektiivisesti tai prospektiivisesti) ja 2–3 seuraavaa kriteeriä:
  1. hajapesäkkeisyyden osoitus (DIS): ≥ 1 T2-muutosta MS-taudin tyypillisillä alueilla (periventrikulaarinen, jukstakortikaalinen, infratentoriaalinen
  2. hajapesäkkeisyyden osoitus (DIS): ≥ 2 T2-muutosta selkäytimen alueella
  3. positiivinen selkäydinnestelöydös (oligoklonaaliset juosteet, isoelektrinen fokusointi tai suurentunut IgG-indeksi)

Magneettikuvaus

MK-erotusdiagnostiikkaa

  • Aivojen valkean aineen epäspesifiset, MS-tautiin viittaamattomat MK-muutokset paikantuvat periventrikulaarisen ja jukstakortikaalisen alueen välille, ovat muodoltaan pyöreitä tai epämääräisiä eivätkä tehostu varjoaineella.
  • Verisuoniperäiset degeneraatiomuutokset ovat puolestaan harvinaisia corpus callosumin ja jukstakortikaalisen valkean aineen alueella.
  • Yleisimmät erotusdiagnostisia ongelmia aiheuttavat löydökset ovat iskeemisdegeneratiivisia.
  • Perivaskulaarikanavat ovat mustia flair-kuvissa.
  • Monet aivosairaudet, muun muassa infektiot, sarkoidoosi, metastaasit, lymfooma, vaskuliitit, borrelioosi, ADEM, neuromyelitis optica, multifokaalinen gliooma ja neurometaboliset sairaudet, aiheuttavat valkean aineen MK-muutoksia, joiden erottaminen MS-taudista sen alkuvaiheessa saattaa olla vaikeaa.

Selkäydinnestetutkimus

Herätepotentiaalitutkimukset

Erotusdiagnostiikkaa

  • MS-taudin erotusdiagnostiikassa tulee huomioida joukko muita sairauksia, varsinkin jos tyypilliset oireet tai MK- tai selkäydinnestelöydökset puuttuvat.
  • Yleisimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat
    • neurosarkoidoosi
    • neuroborrelioosi
    • neuromyelitis optica (NMO, Devicin tauti)
    • akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (ADEM)
    • Balón konsentrinen skleroosi
    • systeeminen lupus erythematosus
    • antifosfolipidioireyhtymä
    • Sjögrenin oireyhtymä
    • CADASIL
    • MELAS
    • aivokasvaimet.
  • Kattavampi lista on sähköisessä tausta-aineistossa «MS-taudin erotusdiagnostiikkaa»1.

Kliinisesti eriytynyt oireyhtymä (KEO)

Ennuste

Seuranta

  • Erityisesti tulisi seurata niitä KEO-potilaita, joilla on invalidisoivia oireita, toipuminen oirejaksosta on vaillinaista ja sekä MK:ssa että selkäydinnestenäytteessä löytyy demyelinoivaan tautiin sopivia muutoksia, mutta uusien McDonaldin kriteerien mukaista MS-diagnoosia ei voida tehdä ensimmäisen MK:n perusteella.
  • Näillä KEO-potilailla pyritään diagnosoimaan MS-tauti mahdollisimman varhain uusimalla MK esimerkiksi kolmen kuukauden kuluessa ensimmäisestä kuvauksesta.
  • Muille KEO-potilaille riittää kliininen arvio ja yksi MK 3–12 kuukauden kuluttua. Tämän jälkeen seurantaa harkitaan tapauskohtaisesti kliinisin perustein.
  • KEO-potilaille ei suositella immunomoduloivan hoidon aloitusta. KEO-potilaita seurataan MK:lla, kunnes MS-taudin kriteerit täyttyvät, minkä jälkeen tehdään hoitopäätökset.

Akuuttien pahenemisvaiheiden hoito

  • Pahenemisvaiheeksi nimitetään tilannetta, jossa taudin aiheuttama uusi neurologinen oireisto tai vanhojen oireiden äkillinen, selvä paheneminen kestää yleensä vähintään 24 tuntia ja enintään 4 viikkoa «Kuusisto H, Elovaara I. MS-taudin akuutin pahenemisvaiheen hoito. Suom Lääkäril 2003;58:5043-6»48.
  • Pahenemisvaihe tulee erottaa infektion tai ruumiinlämmön nousun aiheuttamasta samanaikaisesta vanhojen oireiden korostumisesta. Tällaisissa tapauksissa metyyliprednisolonihoito ei ole suositeltavaa.

Suuriannoksinen metyyliprednisoloni

Plasmanvaihto ja suonensisäinen immunoglobuliinihoito (IVIG-hoito)

Aaltomaisen MS-taudin hoito immunomoduloivilla lääkkeillä

Ensilinjan hoitojen aloitus

  • Ks. myös eri valmisteiden kliininen teho, hoidon toteutus ja haittavaikutukset «»1.
  • Hoidon aloituksessa käytetään ensisijaisesti beetainterferoni 1a:ta, 1b:tä tai glatirameeriasetaattia.
  • MS-taudin immunologisten hoitojen aloitus ja seuranta järjestetään MS-taudin hoitoon perehtyneissä neurologisissa yksiköissä. Muissa asioissa hoitovastuu säilyy kuitenkin perusterveydenhuollolla.
  • Potilaan kanssa käydään hoitopäätökseen oleellisesti vaikuttavat asiat läpi niin perusteellisesti, että hän pystyy osallistumaan päätöksen tekemiseen.
  • Ennen hoitoa suoritetaan kliininen neurologinen tutkimus ja toimintakykytesti, johon kuuluu vähintään selvitys siitä, kuinka pitkän matkan potilas pystyy kävelemään.
  • Toimintakyvyn osalta haitan tulee olla Expanded Disability Status Scale (EDSS) -asteikolla arvioituna < 7,0, eli potilaan tulee pystyä kävelemään vähintään noin 20 metriä yhtäjaksoisesti apuvälineitä käyttäen tai ilman.
  • Sairaanhoitaja opettaa lääkevalmisteen käsittelyn ja pistostekniikan.
  • Myös fingolimodia tai natalitsumabia voidaan käyttää ensilinjan hoitona poikkeuksellisen aktiivisessa MS-taudissa, jossa
    • on esiintynyt yksi merkittävä, toimintakykyä heikentävä pahenemisvaihe ja MK:ssa on huomattavaa T2-leesiokuormitusta (≥ 9 leesiota) tai Gd-tehosteisia muutoksia.
    • vuoden aikana on esiintynyt vähintään kaksi merkittävästi toimintakykyä heikentävää pahenemisvaihetta.
  • Vaikeimmat tautimuodot (erittäin kookkaat muutokset MK:ssa, niiden sijainti aivorungossa tai selkäytimessä tai huomattavan invalidisoivat pahenemisvaiheet) on suositeltavaa hoitaa ensisijaisesti natalitsumabilla.

Ensilinjan lääkkeiden vaihdot

  • Jos ensilinjan lääke on beetainterferoni ja potilaalle on kehittynyt neutraloivia vasta-aineita (mistä merkkinä puuttuva MxA-vaste) tai haittavaikutus (kuten maksaentsyymien pitoisuuden merkittävä suureneminen tai vaikeat ihoreaktiot), suositellaan vaihtoa glatirameeriasetaattiin.
  • Jos ensilinjan lääke on glatirameeriasetaatti ja siitä aiheutuu merkittäviä haittavaikutuksia, suositellaan vaihtoa beetainterferoniin.
  • Jos potilaalla ilmenee vaikeaa pistoskohtien ärsyyntymistä tai lipoatrofioiden kehittymistä tai jos pistosreaktiot muuten estävät tehokkaankin ensilinjan pistoshoidon, suositellaan vaihtoa fingolimodiin.

Toisen linjan lääkkeiden aloitus

  • Ks. myös eri valmisteiden kliininen teho, hoidon toteutus ja haittavaikutukset «»2.
  • Jos vaste beetainterferoni- tai glatirameeriasetaattihoitoon jää huonoksi, tauti on osoittautunut aktiiviseksi kliinisen tilan tai MK-löydöksen perusteella tai potilas ei pysty käyttämään kyseisiä lääkkeitä niiden haittavaikutusten takia, voidaan siirtyä fingolimodi- tai natalitsumabihoitoon.
  • Beetainterferonista tai glatirameeriasetaatista voidaan siirtyä fingolimodi- tai natalitsumabihoitoon ilman taukoa, ellei potilaalla ole neutropeniaa tai infektiota.
  • Kun siirrytään natalitsumabista muihin hoitoihin, esimerkiksi fingolimodiin tai mitoksantroniin, hoitojen välillä tulee pitää vähintään 3 kuukauden tauko.
  • Kun siirrytään fingolimodista muihin hoitoihin, esimerkiksi natalitsumabiin tai mitoksantroniin, hoitojen välillä tulee niin ikään pitää vähintään 3 kuukauden tauko.

Fingolimodihoito

  • Aaltomaiseen MS-tautiin voidaan käyttää fingolimodihoitoa, jos beetainterferoni- tai glatirameeriasetaattihoidoista ei ole hyötyä. Potilaalla tulee olla ollut
    • vähintään yksi hoidonaikainen pahenemisvaihe edeltävän vuoden aikana ja MK:ssa ≥ 9 T2-leesiota tai ≥ 1 Gd-tehosteinen leesio
    • vuoden sisällä vähintään kaksi toimintakykyä heikentävää pahenemisvaihetta ja MK:ssa ≥ 1 Gd-tehosteinen leesio tai merkittävä T2-leesiokuorman lisääntyminen aiempaan kuvaukseen verrattuna.
  • Hoitoa voidaan myös käyttää, jos
    • potilas ei siedä natalitsumabia tai ei hyödy siitä
    • PML-taudin riski on suuri: potilas on
      • käyttänyt natalitsumabia vähintään 2 vuotta ja
      • JC-virusvasta-ainepositiivinen ja/tai
      • saanut edeltävästi immunosuppressiivista hoitoa.

Natalitsumabihoito

  • Aaltomaiseen MS-tautiin voidaan käyttää natalitsumabihoitoa, jos beetainterferoni-, glatirameeriasetaatti- tai fingolimodihoidoista ei ole hyötyä. Potilaalla tulee olla ollut
    • vähintään yksi hoidonaikainen pahenemisvaihe edeltävän vuoden aikana ja MK:ssa ≥ 9 T2-leesiota tai ≥ 1 Gd-tehosteinen leesio
    • vuoden sisällä vähintään kaksi toimintakykyä heikentävää pahenemisvaihetta ja MK:ssa ≥ 1 Gd-tehosteinen leesio tai merkittävä T2-leesiokuorman lisääntyminen aiempaan kuvaukseen verrattuna.
  • Hyvin aktiiviseen aaltomaiseen MS-tautiin natalitsumabia voidaan käyttää myös ensilinjan hoitona.

Natalitsumabihoito ja JC-virus

Kolmannen linjan lääkkeiden aloitus

  • Ks. myös mitoksantronin kliininen teho, hoidon toteutus ja haittavaikutukset alkaen «»4.
  • Mitoksantronia yksin tai metyyliprednisoloniin (annos 1 g) yhdistettynä voidaan harkita, jos tauti on aktiivinen eikä edellä mainittuihin hoitoihin ilmaannu vastetta tai taudinkulku on siirtymässä toissijaisesti eteneväksi «Scott LJ, Figgitt DP. Mitoxantrone: a review of its use in multiple sclerosis. CNS Drugs 2004;18:379-96 »55.
  • Mitoksantronihoito toteutetaan kerta-annoksena 1–3 kuukauden välein kliinisen tilanteen perusteella. Hoito voidaan toteuttaa yhteensä enintään 6 kertaa.
  • Mitoksantroni voidaan antaa suoraan beetainterferonin tai glatirameeriasetaatin jälkeen. Natalitsumabi- ja fingolimodihoidon jälkeen suositellaan hoitotaukoa 3 kuukaudeksi tai siihen asti, että verenkuva on normalisoitunut.

Neljännen linjan lääkkeiden aloitus

  • Ks. myös atsatiopriinin kliininen teho, hoidon toteutus ja haittavaikutukset alkaen «»5.
  • Jos muut MS-hoidot eivät ole tehonneet, voidaan hoidoksi kokeilla atsatiopriinia.
  • Fingolimodi-, natalitsumabi- ja mitoksantronihoitojen jälkeen tarvitaan 3 kuukauden tauko ennen atsatiopriinihoidon aloitusta.

Immunomoduloivan hoidon lopetus

  • Hoito tulee lopettaa, jos tauti muuttuu varmasti toissijaisesti eteneväksi eikä sen tulehdusaktiivisuutta enää esiinny samalla, kun potilaan tilassa on tapahtunut tasaista heikkenemistä. Mahdollisen käytössä olevan immunomoduloivan lääkityksen merkitys tulee huomioida immunologisen aktiivisuuden arvioinnissa.
  • Beetainterferonihoito tulee lopettaa ja siirtyä muuhun valmisteeseen (ks. edeltä), jos
    • sairaus etenee hoidosta huolimatta poikkeuksellisen nopeasti riittävän pitkän seurannan aikana tai pahenemisvaiheiden määrä ei vähene hoitoa edeltäneeseen tilanteeseen verrattuna tai ilmaantuu vaikeita pahenemisvaiheita
    • hoitoon liittyy vaikeita haittavaikutuksia
    • raskaustestin tulos on positiivinen
    • potilaalle kehittyy vakava masennustila tai hänellä esiintyy itsetuhoisia ajatuksia tai
    • kahdessa peräkkäisessä määrityksessä todetaan MxA-vasteen puuttuminen, joka viittaa neutraloivien vasta-aineiden kehittymiseen.
  • Glatirameeriasetaattihoito tulee lopettaa ja siirtyä muuhun valmisteeseen (ks. edeltä), jos
    • sairaus etenee hoidosta huolimatta (ks. tarkemmin edeltä Beetainterferonihoito-kohdasta)
    • hoitoon liittyy vaikeita haittavaikutuksia tai
    • raskaustestin tulos on positiivinen.
  • Fingolimodihoito tulee lopettaa ja harkita muita valmisteita (ks. edeltä), jos
    • sairaus etenee hoidosta huolimatta (ks. tarkemmin edeltä Beetainterferonihoito-kohdasta)
    • hoidosta aiheutuu haittavaikutuksia, kuten maksa-arvojen kohoamista (yli 3 x normaalin ylärajan, uusi mittaus noin 1,5 viikon kuluttua) tai huomattava lymfopenia (B-lymf < 0,2).
    • potilas saa vakavan infektion
    • potilas suunnittelee raskautta tai on raskaana tai
    • ilmaantuu
      • rytmihäiriöitä tai muita sydänoireita
      • merkittävä hypertensio
      • hengenahdistusta
      • makulaturvotusta.
  • Natalitsumabihoito tulee lopettaa ja harkita muita valmisteita (ks. edeltä), jos
    • sairaus etenee hoidosta huolimatta (ks. tarkemmin edeltä Beetainterferonihoito-kohdasta)
    • kehittyy allerginen reaktio
    • kehittyy neutraloivia vasta-aineita
    • epäillään PML:n mahdollisuutta
    • PML:n kehittymisen riski on suuri (ks. edeltä) tai
    • potilas suunnittelee raskautta tai on raskaana.
  • Mitoksantronihoito tulee lopettaa ja harkita muita valmisteita (ks. edeltä), jos
    • sairaus etenee hoidosta huolimatta
    • elinikäinen kokonaisannos saavuttaa 120 mg:n rajan
    • turvaverikokeissa todetaan poikkeavuuksia
    • EKG tai sydämen UÄ-tutkimus osoittaa merkkejä sydäntoksisuudesta
    • hoitoon liittyy vaikeita haittavaikutuksia tai
    • potilas suunnittelee raskautta tai on raskaana.
  • Atsatiopriinihoito tulee lopettaa ja harkita muita valmisteita (ks. edeltä), jos
    • sairaus etenee hoidosta huolimatta
    • turvaverikokeissa todetaan poikkeavuuksia
      • valkosolujen tai niiden alaluokkien merkittävä väheneminen (B-lymf < 0,5)
      • maksan transaminaasien merkittävä lisääntyminen (yli 3 x yli normaalin ylärajan)
  • hoitoon liittyy vaikeita haittavaikutuksia tai
  • potilas suunnittelee raskautta tai on raskaana.

Muut hoidot

Laskimoon annettava immunoglobuliini (IVIG)

  • IVIG-hoitoa voidaan neurologian erikoislääkärin harkinnan mukaan käyttää pienentämään synnytyksen jälkeen ja imetyksen aikana esiintyvien pahenemisvaiheiden riskiä aktiivisessa aaltomaisessa MS-taudissa, jos arvioidaan, että potilaalla on suuri synnytyksen jälkeisten pahenemisvaiheiden riski. Hoitoa voidaan käyttää seuraavissa tapauksissa:
    • Potilaalla on ollut 1–2 toimintakykyä heikentävää pahenemisvaihetta raskautta edeltävän vuoden aikana tai raskauden aikana.
    • Potilaalle on jo ehtinyt kertyä MS-taudista merkittävää toiminnallista haittaa.
  • IVIG-hoitoa voidaan harkita myös pahenemisvaiheiden hoitoon, jos metyyliprednisoloni tai plasmafereesi eivät ole mahdollisia.

Laskimoahtaumien hoidot

Toissijaisesti etenevän MS-taudin hoito immunomoduloivilla lääkkeillä

MS ja raskaus

MS-taudin hoito synnytyksen jälkeen

Lääkekorvaukset

  • Beetainterferonien ja glatirameeriasetaatin 100-prosenttisen erityiskorvattavuuden edellytykset ovat sekä aaltomaisessa että siihen läheisesti rinnastettavassa MS-taudissa seuraavat:
    • Hoitoa edeltäneiden kahden vuoden aikana on esiintynyt vähintään kaksi neurologisina toimintahäiriöinä ilmennyttä pahenemisvaihetta, tai potilaalla on yksi varmasti osoitettu neurologisin toimintahäiriöin ilmennyt oirejakso ja sitä seurannut vähintään yksi ajallisesti ja paikallisesti edellisestä eroava, MK:lla asianmukaisesti osoitettu uusi MS-tautiin sopiva muutos.
    • Todetaan yksi pahenemisvaihe, voidaan tehdä uusien McDonaldin kriteerien mukainen MS-diagnoosi ja
      • potilaan toimintakyky on EDSS-asteikolla < 7,0 (potilas kykenee kävelemään vähintään noin 20 metriä yhtäjaksoisesti joko ilman apuvälineitä tai niitä käyttäen)
      • korvattavuushakemus on tehty erikoissairaanhoidon neurologian yksikössä tai vastaavassa muussa neurologisessa toimintayksikössä.
  • Fingolimodi on 1.9.2012 alkaen rajoitetusti peruskorvattava aaltomaisen ja aaltomaiseen läheisesti rinnastettavan MS-taudin toisen linjan hoidossa seuraavin edellytyksin:
    • Korvattavuushakemus on tehty erikoissairaanhoidon neurologian yksikössä tai vastaavassa muussa neurologisessa toimintayksikössä.
    • Aaltomainen ja aaltomaiseen läheisesti rinnastettava MS-tauti on erittäin aktiivinen asianmukaisesta beetainterferoni- tai glatirameeriasetaattihoidosta huolimatta.
    • Potilaan toimintakyky hoitoa aloitettaessa riittää vähintään 20 metrin kävelyyn joko ilman apuvälineitä tai niitä käyttäen (EDSS < 7,0).
  • Sekä natalitsumabi- että mitoksantronihoidon kulut kohdistuvat sairaalan lääkebudjettiin, koska molemmat infuusiohoidot toteutetaan sairaalassa.
  • Atsatiopriinihoito on potilaalle erityiskorvattava.

Kuntoutus

Toimintakyky

Ammatillinen kuntoutus

  • Hyvään selviytymistä työelämässä edistävät aaltomainen taudinkulku, korkea koulutustaso ja fyysisesti kevyt työ «Messmer Uccelli M, Specchia C, Battaglia MA ym. Factors that influence the employment status of people with multiple sclerosis: a multi-national study. J Neurol 2009;256:1989-96 »75. Järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen anti on MS-potilaan ammatillisen kuntoutuksen vaikutusten osalta niukka, sillä satunnaistetun kokeen järjestäminen on erittäin vaikeaa «Ammatillisen kuntoutuksen vaikutuksesta MS-tautia sairastavien työkykyyn ei ole riittävästi näyttöä.»D.
  • Työssä käyvien MS-potilaiden työkyvyn arvioinnissa tulee tehdä yhteistyötä työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon kanssa. On hyvä kutsua koolle neuvotteluun potilas sekä työnantajan, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon edustajat.
  • Kuntoutusarvion, -tutkimuksen ja uudelleenkoulutuksen osalta kannattaa toimia ripeästi.
  • Työn mukauttaminen tulee ottaa huomioon ajoissa. Hyvin yksinkertaiset asiat, kuten kulkemisen esteettömyys, työtilojen viileys ja WC-tilojen hyvä käytettävyys, voivat olla ratkaisevia asioita työkyvyn ylläpitämiseksi.
  • Ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet tulee ottaa ajoissa huomioon työkyvyn ylläpitämiseksi. Erityisesti työkyvyttömyyden pitkittyessä on tärkeää arvioida työntekijän mahdollisuuksia palata työhön.
  • Hiljattain tehdyn lakimuutoksen mukaisesti työntekijän on toimitettava Kelalle työterveyslääkärin lausunto jäljellä olevasta työkyvystään ja työssä jatkamisen mahdollisuuksistaan viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Muussa tapauksessa sairauspäivärahan maksaminen keskeytetään.
  • Tavoitteena on, että
  • Jos potilaan työkykyä ei mukauttamisen ja kuntoutustoimien avulla saada kohennetuksi kokopäivätyön vaatimusten mukaiseksi, lyhennetty työaika entisessä työssä osatyökyvyttömyyseläkkeen tai vammaistuen avulla on usein oikea ratkaisu.

Lääkinnällinen kuntoutus

Beetainterferonit

Kliininen teho

Kliinisesti eriytynyt oireyhtymä

Aaltomainen MS-tauti

Taulukko 2. Alkuperäistulokset beetainterferoneiden ja glatirameeriasetaatin tehosta.
Arvioitu muuttujaS.c. β-IFN 1b vs lume «Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The IFNB Multiple Sclerosis Study G»91, «Paty DW, Li DK. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. II. MRI analysis results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. UBC MS/MRI Stu»92I.m. β-IFN 1a vs lume «Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA ym. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG) Ann Neurol 1»93 «Simon JH, Jacobs LD, Campion M ym. Magnetic resonance studies of intramuscular interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group. Ann Neurol 1998»94S.c. β-IFN 1a 22 µg × 3/vk vs lume «Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon beta-1a Subcutaneously in »95, «Li DK, Paty DW. Magnetic resonance imaging results of the PRISMS trial: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of interferon-beta1a in relapsing-remitting multiple sclerosis. Prevention »96S.c. β-IFN 1a 44 µg × 3/vk vs lume «Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon beta-1a Subcutaneously in »95, «Li DK, Paty DW. Magnetic resonance imaging results of the PRISMS trial: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of interferon-beta1a in relapsing-remitting multiple sclerosis. Prevention »96Glatirameeri-asetaatti vs lume «Johnson KP, Brooks BR, Ford CC ym. Sustained clinical benefits of glatiramer acetate in relapsing multiple sclerosis patients observed for 6 years. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Mult Scl»97, «Mancardi GL, Sardanelli F, Parodi RC ym. Effect of copolymer-1 on serial gadolinium-enhanced MRI in relapsing remitting multiple sclerosis. Neurology 1998;50:1127-33 »98
  1. * Aktiivisten muutosten lukumäärä
  2. NS = ero ei merkitsevä
Vuosittaisia pahenemis-vaiheita0,84 vs 1,27 p = 0,0001 0,61 vs 0,90 p = 0,002 1,82 vs 2,56 p = 0,005 1,73 vs 2,56 p = 0,005 1,19 vs 1,68 p = 0,007
Pahenemis-vaiheettomia potilaita (%)31,3 vs 16,1 p = 0,007 38 vs 26 p = 0,03 27 vs 16 p < 0,005 32 vs16 p < 0,005 33,5 vs 27,0 p = 0,098
Aika 1. pahenemis-vaiheeseen (vrk)264 vs 147 p = 0,028 331 vs 253 p = 0,34 228 vs 135 p < 0,05 288 vs 135 p < 0,05 287 vs 198 p = 0,097
Toimintakyvyn heikkeneminen (%:lla potilaista)
  1. 20 vs 28
  2. NS
21,9 vs 34,9 p = 0,02 30 vs 39 p = 0,04 27 vs 39 p = 0,01420,8 vs 28,8 p = 0,037
Muutos MK:n T2-muutosten kokonaismäärässä–9,3 % vs +15 % p = 0,002 –13,2 % vs –6,5 % p = 0,36 –1,2 % vs +10,9 % p < 0,0001 –3,8 % vs +10,9 % p < 0,0001 1,75 ml vs 3,05 ml p = 0,006
Aktiivisia MK-muutoksia–80 % p = 0,0082 0,80 vs 1,65 p = 0,05 –67 % p < 0,0001 –78 % p < 0,0001
  1. 26,0 vs 38,81 *
  2. –29 %;
p = 0,003

Toissijaisesti etenevä MS-tauti

Hoidon toteutus

Hoitoannokset

Hoidon seuranta

  • Kliiniseen seurantaan tulee kuulua taudin aktiivisuuden, pahenemisvaiheiden lukumäärän ja potilaan toiminta- ja liikuntakyvyn säännöllinen määritys esimerkiksi EDSS-luokituksen avulla.
  • Tarvittaessa voidaan tapauksittain harkita taudin aktiivisuuden määrittämistä MK:n avulla.
  • Hoitoa seurataan lisäksi laboratoriokokein (PVK, ALAT) 6 viikon sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta ja sen jälkeen ainakin vuoden välein.
  • Vuoden kestäneen hoidon jälkeen määritetään S-TSH.
  • MxA-proteiinin pitoisuus määritetään 12 ja 24 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Vasteen vähäisyys tai puuttuminen varmistetaan 3–6 kuukauden kuluttua uusintatestillä. Jos MxA-vasteen puuttuminen on todettu kahdesti, hoito tulee lopettaa. Pienentynyttä vastetta voidaan seurata ilman hoidon lopetusta, kunnes MxA-vaste joko suurenee normaaliksi tai puuttuu kokonaan, jolloin hoito lopetetaan «Sørensen PS, Deisenhammer F, Duda P ym. Guidelines on use of anti-IFN-beta antibody measurements in multiple sclerosis: report of an EFNS Task Force on IFN-beta antibodies in multiple sclerosis. Eur J»100.

Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset

  • Beetainterferonihoitoa ei aloiteta, jos potilas on raskaana tai hänellä on
    • vaikea yleissairaus
    • munuaisvaurio
    • pitkälle kehittynyt maksasairaus
    • lääkehoidolla huonosti hallittu epilepsia
    • hoitamaton vakava masennustila
    • diagnosoitu neuromyelitis optica tai sitä epäillään vahvasti.
  • Ikärajoituksia ei ole, mutta tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu alle 18-vuotiailla eikä yli 55-vuotiailla kontrolloiduissa tutkimuksissa. Lasten osalta on raportoitu avoimia sarjoja.
  • Sairastamisajan osalta ei ole rajoituksia.

Haittavaikutukset

Glatirameeriasetaatti

Kliininen teho

Kliinisesti eriytynyt oireyhtymä

Aaltomainen MS-tauti

Toissijaisesti etenevä MS-tauti

Hoidon toteutus

Hoitoannokset

  • Hoito toteutetaan antamalla 20 mg glatirameeriasetaattia pistoksena ihon alle päivittäin.

Hoidon seuranta

  • Kliiniseen seurantaan tulee kuulua taudin aktiivisuuden, pahenemisvaiheiden lukumäärän ja potilaan toiminta- ja liikuntakyvyn säännöllinen määritys esimerkiksi EDSS-luokituksen avulla.
  • Seurannassa ei tarvita verikokeita.

Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset

  • Glatirameeriasetaattihoitoa ei aloiteta, jos
    • potilaalla on vaikea yleissairaus
    • potilaalla on munuaisvaurio tai
    • potilas on raskaana.
  • Hoidolle ei ole ikärajoituksia, mutta sen tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa alle 18- eikä yli 55-vuotiailla. Lasten osalta on raportoitu avoimia sarjoja.
  • Sairastamisajan osalta ei ole rajoituksia.

Haittavaikutukset

Fingolimodi

Kliininen teho

Taulukko 3. Alkuperäistutkimukset fingolimodin ja natalitsumabin tehosta verrattuna lume- ja beetainterferoni 1a -hoitoon.
Arvioitu muuttujaFingolimodi 0,5 mg (n = 425) vs lume (n = 418) 2 vuotta «Kappos L, Radue EW, O'Connor P ym. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010;362:387-401 »105Natalitsumabi (n = 627) vs lume (n = 315) 2 vuotta «Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E ym. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;354:899-910 »106Fingolimodi 0,5 mg (n=431) vs β-IFN 1a (n = 435) 1 vuosi «Cohen JA, Barkhof F, Comi G ym. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010;362:402-15 »107Natalitsumabi + β-IFN 1a (n=589) vs β-IFN 1a (n = 582) 2 vuotta «Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA ym. Natalizumab plus interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;354:911-23 »108
Toimintakyvyn pysyvä heikkeneminen (kumulatiivinen todennäköisyys, %)
  1. 17,7 vs 24,1
  2. p = 0,02
  1. 17  vs 29 
  2. p < 0,001
NA
  1. 23  vs 29 
  2. p = 0,02
Vuosittaisia relapseja(keskiarvo)
  1. 0,18 vs 0,4
  2. p < 0,001
  1. 0,23 vs 0,73
  2. p < 0,001
  1. 0,16 vs 0,33
  2. p < 0,001
  1. 0,34 vs 0,75
  2. p = 0,001
Uusia tai suurenevia T2-muutoksia (keskiarvo ± SD)
  1. 2,5 ±7,2 vs
  2. 9,8 ± 13,2
  3. p < 0,001
  1. 1,9 ± 9,2 vs
  2. 11,0 ±15,7
  3. p < 0,001
  1. 1,7 ±3,9 vs
  2. 2,6 ± 5,8
  3. p < 0,001
  1. 0,9 ± 2,1 vs
  2. 5,4 ± 8,7
  3. p = 0,001
Gadoliniumilla tehostuvia muutoksia (keskiarvo± SD)
  1. 0,2 ± 0,8 vs
  2. 1,1 ± 2,4
  3. p < 0,001
  1. 0,1 ±1,4 vs
  2. 1,2 ± 3,9
  3. p < 0,001
  1. 0,23 ± 0,97 vs
  2. 0,51± 1,86
  3. p < 0,001
  1. 0,1 ± 0,6 vs
  2. 0,9 ± 3,2
  3. p = 0,001

Hoidon toteutus

Hoitoannokset

  • Fingolimodia otetaan suun kautta 0,5 mg kerran päivässä.

Hoidon seuranta

Ennen hoidon aloitusta

  • Potilaalta tutkitaan aina EKG (pitkä QT-aika, johtumishäiriöt) sekä TVK, CRP, Krea, ALAT, bilirubiini ja vesirokkovasta-aineet.
  • Raskauden ehkäisy varmistetaan (lääke voi aiheuttaa sikiövaurioita).
  • HIV sekä hepatiitti, tuberkuloosi ja muut vakavat infektiot, kuten pneumonia ja pyelonefriitti, suljetaan pois.
  • Pyydetään kardiologin konsultaatio, jos potilaalla on sydänperäisiä riskitekijöitä kuten sairas sinus -oireyhtymä, AV-johtumisen häiriö, oireinen bradykardia (syke < 55/min) tai lääkityksenä beetasalpaaja, amiodaroni, kinidiini, disopyramidi tai verapamiili.
  • Potilaalle annetaan vesirokkorokotus, jos hän ei ole sairastanut aiemmin vesirokkoa. Fingolimodihoito voidaan aloittaa kuukausi rokotuksen jälkeen.
  • Jos potilaalla on diabetes tai sairastettu uveiitti, hänet ohjataan silmälääkärin tutkimukseen.

Hoidon aloitus

  • Ensimmäisen kapselin oton yhteydessä potilasta on seurattava neurologian poliklinikassa 6 tuntia. Seurannan yhteydessä tarkkaillaan sykettä ja verenpainetta.
  • EKG rekisteröidään ennen hoidon aloitusta. Siitä tarkastetaan
    • syketaajuus
    • mahdolliset eteis-kammiojohtumishäiriöt
    • QT-aika
    • kammioheilahduksen (QRS) normaalius.
  • EKG otetaan uudelleen 6 tunnin kohdalla.
  • Potilas voi liikkua vapaasti seurannan aikana poliklinikassa.
  • Jos kardiologisia haittoja (bradykardiaa tai eteis-kammiojohtumisen häiriöitä) esiintyy 6 tunnin seurannan jälkeen, potilaan seurantaa tulee jatkaa sairaalaoloissa yön yli.
  • Jos lääkitykseen tulee 2 viikon tauko, aloitus on tehtävä uudelleen poliklinikassa 6 tunnin seurannassa.
  • Jos potilaalla on sydänperäisiä riskitekijöitä (bradykardiaa tai 1. asteen eteis-kammiojohtumisen häiriö) mutta fingolimodi arvioidaan silti välttämättömäksi, suositellaan ensimmäisen kapselin oton yhteydessä sydänmonitoriseurantaa.

Aloituksen jälkeen

  • TVK ja ALAT mitataan kuukauden kuluttua, 3, 6, 9 ja 12 kuukautta hoidon alusta ja sen jälkeen 6 kuukauden välein.
  • Jos veren lymfosyyttiarvo on < 0,2, pidetään viikon lääketauko ja mitataan TVK uudelleen. Jos arvo on taas normaali, jatketaan lääkitystä kahden viikon sisällä ilman uutta 6 tunnin aloitusseurantaa.
  • Silmälääkärin tutkimus järjestetään noin 4 kuukauden kuluttua ja myöhemmin tarvittaessa.
  • Infektioita on seurattava tarkasti. Jos potilaalle tulee vaikea-asteinen infektio, esimerkiksi sepsis, pneumonia, absessi tai pyelonefriitti, hoito tauotetaan.

Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset

  • Hoitoa ei suositella diabeetikolle kuin erityistapauksissa, koska se suurentaa makulaturvotuksen riskiä.

Haittavaikutukset

  • Ensimmäisen annoksen oton yhteydessä saattaa esiintyä bradykardiaa.
  • Lisäksi fingolimodi saattaa aiheuttaa
    • tulehdusriskin suurenemista (erityisesti ylähengitystieinfektiot ja VTI)
    • poikkeavuutta maksa-arvoihin
    • muutoksia hengitysfunktioissa (tarvittaessa konsultoidaan keuhkolääkäriä)
    • vahinkoa sikiölle
    • makulaturvotusta
      • Riski on yleisesti ottaen varsin pieni (0,4 %).
      • Riski on suurentunut diabeetikoilla ja potilailla, joilla on aiemmin todettu uveiitti.

Natalitsumabi

Kliininen teho

Hoidon toteutus

Hoitoannokset

  • Natalitsumabia annetaan suonensisäisenä infuusiona 300 mg 4 viikon välein.

Hoidon seuranta

  • Hoidossa noudatetaan valmisteen käyttöön liittyvää turvallisuusseurannan erillisohjetta ja hoito annetaan siihen perehtyneen neurologin valvonnassa hoidon erityisvaatimukset täyttävässä yksikössä. Tähän sisältyy ennen jokaista lääkkeenantokertaa tehtävä tarkka turvallisuusarvio (kliininen neurologinen tutkimus, kognitiiviset oireet ja potilaan oma arvio).
  • Aivojen MK tulee PML:n riskin vuoksi tehdä alle 3 kuukautta ennen hoidon aloittamista ja vuosittain hoidon aikana.
  • JC-virusvasta-ainetesti on suositeltavaa tehdä ennen hoidon aloitusta ja vasta-ainenegatiivisilla potilailla puolen vuoden välein hoidon aikana.
  • Kliiniseen seurantaan kuuluu säännöllinen taudin aktiivisuuden etenemisen, pahenemisvaiheiden lukumäärän ja toimintakyvyn määritys esimerkiksi EDSS-luokituksen avulla.
  • Hoitoannosta ei saa antaa ennen kuin PML:n osuus potilaan tilassa tapahtuneeseen, kliinisessä arviossa havaittuun muutokseen on suljettu pois.
  • Ennen jokaista infuusiota tarkastetaan PVK, CRP, ALAT ja PLV.
  • Natalitsumabivasta-aineet määritetään 6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta ja uudelleen 6 viikon kuluttua, jos vasta-aineita on ilmaantunut. Jos potilas on edelleen vasta-ainepositiivinen kahden mittauksen jälkeen, hoito lopetetaan.
  • Sellaisille potilaille, joilla on suuri PML:n kehittymisen riski, on suositeltavaa tehdä MK-seuranta 2–3 kuukauden kuluttua hoidon lopetuksesta. PML voi kehittyä vielä 6 kuukautta hoidon lopetuksen jälkeen.
  • On syytä huomioida, että tauti voi aktivoitua natalitsumabin lopetuksen jälkeen «Rigau V, Mania A, Béfort P ym. Lethal multiple sclerosis relapse after natalizumab withdrawal. Neurology 2012;79:2214-6 »111.

Haittavaikutukset

Progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML)

Mitoksantroni

Kliininen teho

Hoidon toteutus

Hoitoannokset

  • Mitoksantronia voidaan käyttää yksin (20 mg laskimoon) tai metyyliprednisoloniin yhdistettynä (1g laskimoon) kerta-annoksina 1–3 kuukauden välein kliinisen tilanteen mukaan. Elinikäinen kokonaisannos saa kuitenkin olla korkeintaan 120 mg.

Hoidon seuranta

  • Hoitoon mahdollisesti liittyvistä vakavista sivuvaikutuksista, kuten sydäntoksisuudesta, leukemiariskistä ja vaikutuksista lisääntymisterveyteen, on keskusteltava potilaan kanssa ennen hoidon aloitusta.
  • EKG ja sydämen UÄ on syytä tehdä ennen jokaista hoitoa.
  • Ennen jokaista hoitoa tarkistetaan myös TVK, CRP, ALAT, Krea ja PLV.

Atsatiopriini

Kliininen teho

Hoidon toteutus

Hoitoannokset

  • Annos on yksilöllinen, useimmiten noin 2 mg/kg/vrk kahteen antokertaan jaettuna, mutta hoidon alussa käytetään pienempää annosta ja seurataan turvaverikokeiden tuloksia.
  • Työryhmän näkemyksen mukaan annosta pyritään kuitenkin suurentamaan niin, että nähtäisiin lievä lymfopenia valkosolujen erittelylaskennassa (lymfosyyttimäärä noin 0,8 x 109).
  • Jos lymfosyyttiarvo on < 0,5, lääke tauotetaan, kunnes lymfosyyttien määrä on lisääntynyt.

Hoidon seuranta

Haittavaikutukset

  • Tärkein haittavaikutus ovat luuytimen toiminnan heikkeneminen ja siihen liittyvät leukopenia, trombosytopenia ja anemia.

IVIG-hoito

Synnytyksen jälkeinen pahenemisvaihe

Haittavaikutukset

  • Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat lievä kuumeilu, lihaskivut, vilunväristykset, päänsärky, selkäkivut, pahoinvointi, takykardia, hengenahdistus ja verenpaineen muutokset «Gold R, Stangel M, Dalakas MC. Drug Insight: the use of intravenous immunoglobulin in neurology--therapeutic considerations and practical issues. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:36-44 »128. Niitä esiintyy noin 15 %:lla potilaista noin 30 minuutin kuluttua lääkkeen annosta. Oireita voidaan lievittää tulehduskipulääkkeillä, hidastamalla tiputusnopeutta tai lopettamalla lääkkeen anto.
  • Noin yhdellä tuhannesta henkilöstä on IgA-vaje. Heistä kolmasosalle voi kehittyä anti-IgA-vasta-aineista aiheutuva anafylaktinen reaktio.
  • Ennen hoitoa on tarkistettava anti-IgA-vasta-aineet.
  • Hoito voi aiheuttaa akuutin aseptisen aivokalvotulehduksen muutaman tunnin tai päivän kuluttua lääkkeen annosta.
  • Plasman lisääntynyt viskositeetti saattaa altistaa ikääntyneen potilaan sydän- tai aivoinfarktille.
  • Haittavaikutuksena saattaa myös ilmetä keuhkoveritulppa tai silmän verkkokalvon suonien tukos.

Hoidon vaikuttavuuden seuranta

  • Kaikkien MS-taudin immunologisten lääkehoitojen tavoitteena on hidastaa taudin etenemistä. Hoitojen vaikuttavuuden osoittaminen ilman asianmukaista hoidonseurantajärjestelmää ei kuitenkaan ole mahdollista.
  • Suomen Neurologinen Yhdistys nimesi asiantuntijatyöryhmän kehittämään kansallista hoidonseurantajärjestelmää, jolla toivotaan saatavan kansallisen tason vertailutietoa hoitopäätösten tueksi. Vastaavat järjestelmät ovat käytössä muissa Pohjoismaissa «Flachenecker P, Stuke K. National MS registries. J Neurol 2008;255 Suppl 6:102-8 »129.
  • MS-taudin hoidosta aiheutuu yhteiskunnalle lisääntyviä kustannuspaineita, sillä markkinoille on tulossa useita uusia vaativia lääkehoitoja.
  • Hoidonseurantajärjestelmän avulla saadaan luotettavaa tietoa hoitojen vaikuttavuudesta, kustannusvaikuttavuudesta ja turvallisuudesta.

Linkkejä (Toimia-tietokanta)

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

MS-tauti -suosituksen historiatiedot «MS-tauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4.

Puheenjohtaja

Irina Elovaara, professori, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Tampereen yliopiston lääketieteen laitoksen neurologian yksikkö, TAYS:n neurologian ja kuntoutuksen vastuualue

Jäsenet

Laura Airas, dosentti, neurologian erikoislääkäri; TYKS:n neurologian klinikka

Sari Atula, LT, neurologian erikoislääkäri, kokoava kirjoittaja, Käypä hoito -toimittaja; HYKS:n neurologian klinikka ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Juha-Pekka Erälinna, dosentti, neurologian erikoislääkäri; Turun yliopiston virusopin laitos ja Suomen Terveystalo Clinical Research, Turku

Markus Färkkilä, professori, neurologian erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri; HYKS:n neurologian klinikka

Päivi Hartikainen, dosentti, neurologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; KYS:n neurologian klinikka, Neurokeskus

Keijo Koivisto, LL (väit.), neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri, toiminta-alueen johtaja; Seinäjoen keskussairaalan neurologian toimintayksikkö

Eliisa Mäenpää, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri; Terveystalo Oy

Anne Remes, professori, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopiston kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia ja KYS, neurologia

Juhani Ruutiainen, dosentti, neurologian erikoislääkäri, kuntoutusjohtaja, vastaava ylilääkäri; MS-liiton Maskun neurologinen kuntoutuskeskus ja Avokuntoutus Aksoni

Sidonnaisuudet

Laura Airas: Apuraha (Biogen Idec, Merck-Seronon tutkimussäätiö), Asiantuntijapalkkio (Novartis, Roche), Luentopalkkio (Bayer, Biogen Idec, Merck-Serono, Novartis, Sanofi-aventis), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer, Biogen Idec, GSK, Merck-Serono, Sanofi-aventis)

Sari Atula: Luentopalkkio (Bayer, Merck-Serono), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Merck-Serono, Bayer, Novartis, Sanofi-aventis)

Irina Elovaara: Apuraha (Biogen Idec), Asiantuntijapalkkio (BiogenIdec,Genzyme, Merck Serono, Sanquin), Luentopalkkio (BiogenIdec,Novartis, Sanquin, Octapharma), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (BiogenIdec,Genzyme, Merck Serono)

Juha-Pekka Erälinna: Asiantuntijapalkkio (Allergan, Bayer, Biogen Idec, Genzyme, Merck-Serono, Novartis, Sanofi-aventis, Teva), Luentopalkkio (Bayer, BiogenIdec, Merck-Serono, Novartis, Sanofi-aventis), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer, Biogen Idec, Genzyme, Merck-Serono, Novartis, Sanofi-aventis)

Markus Färkkilä: Asiantuntijapalkkio (Potilasvahinkolautakunta, Novartis, BiogenIdec, Merck-Serono, Sanofi-aventis, TEVA), Luentopalkkio (Finva, Novartis, TEVA, Lääkealan koulutuskeskus, MerckSerono, Sanguin, Genzyme), Kongressimatkoja lääketehtaiden tukemana (Bayer, Biogen Idec, Colusid, Genzyme, Merck-Serono, MSD, Novartis, Sanofi-aventis). Muu palkkio (Asiantuntijalausuntoja muilta lääketieteen alueilta)

Päivi Hartikainen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Genzyme, Novartis, Biogen Idec)

Keijo Koivisto: Asiantuntijapalkkio (Novartis, Biogen Idec, Merck-Serono), Johtokunnan tms jäsenyys (Suomen MS-liitto, Suomen MS-säätiö), Luentopalkkio (Biogen Idec, Merck Serono, TEVA, Bayer, Novartis), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Biogen Idec, Novartis, Merck-Serono)

Eliisa Mäenpää: Ei sidonnaisuuksia

Anne Remes: Asiantuntijapalkkio (Sanofi-aventis), Luentopalkkio (Bayer, Sanofi-aventis, TEVA), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Lundbeck, Bayer, TEVA)

Juhani Ruutiainen: Asiantuntijapalkkio (Almirall oy, Bayer, Novartis, Sanofi-aventis, TEVA), Luentopalkkio (Merck-Serono, Sanofi-aventis), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Biogen Idec)

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Ruutiainen J, Tienari P. MS-tauti ja muut demyelinaatiosairaudet. Kirjassa Neurologia, toimittaneet Soinila S, Kaste M, Somer H. Duodecim 2006;379-94
  2. Filippi M, Rocca MA, Barkhof F ym. Association between pathological and MRI findings in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2012;11:349-60 «PMID: 22441196»PubMed
  3. Schumacker GA, Beebe G, Kibler RF ym. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis: report by the panel on the evaluation of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Ann N Y Acad Sci 1965;122:552-68 «PMID: 14313512»PubMed
  4. Rinne UK, Panelius M, Kivalo E ym. Distribution of multiple sclerosis in Finland, with special reference to some geological factors. Acta Neurol Scand 1966;42:385-99 «PMID: 5919814»PubMed
  5. Wikström J. Studies on the clustering of multiple sclerosis in Finland II: microepidemiology in one high-risk county with special reference to familial cases. Acta Neurol Scand 1975;51:173-83 «PMID: 1146497»PubMed
  6. Kinnunen E, Wikström J, Porras J ym. The epidemiology of multiple sclerosis in Finland: increase of prevalence and stability of foci in high-risk areas. Acta Neurol Scand 1983;67:255-62 «PMID: 6880604»PubMed
  7. Sumelahti ML, Tienari PJ, Wikström J ym. Regional and temporal variation in the incidence of multiple sclerosis in Finland 1979-1993. Neuroepidemiology 2000;19:67-75 «PMID: 10686531»PubMed
  8. Krökki O, Bloigu R, Reunanen M ym. Increasing incidence of multiple sclerosis in women in Northern Finland. Mult Scler 2011;17:133-8 «PMID: 20935028»PubMed
  9. Sarasoja T, Wikström J, Paltamaa J ym. Occurrence of multiple sclerosis in central Finland: a regional and temporal comparison during 30 years. Acta Neurol Scand 2004;110:331-6 «PMID: 15476462»PubMed
  10. Kingwell E, van der Kop M, Zhao Y ym. Relative mortality and survival in multiple sclerosis: findings from British Columbia, Canada. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:61-6 «PMID: 21865212»PubMed
  11. Sumelahti ML, Hakama M, Elovaara I ym. Causes of death among patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2010;16:1437-42 «PMID: 20826526»PubMed
  12. Shirani A, Zhao Y, Kingwell E ym. Temporal trends of disability progression in multiple sclerosis: findings from British Columbia, Canada (1975-2009). Mult Scler 2012;18:442-50 «PMID: 21952097»PubMed
  13. Polman CH, Reingold SC, Banwell B ym. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011;69:292-302 «PMID: 21387374»PubMed
  14. Paty DW, Oger JJ, Kastrukoff LF ym. MRI in the diagnosis of MS: a prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT. Neurology 1988;38:180-5 «PMID: 3340277»PubMed
  15. Morrissey SP, Miller DH, Kendall BE ym. The significance of brain magnetic resonance imaging abnormalities at presentation with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. A 5-year follow-up study. Brain 1993;116 ( Pt 1):135-46 «PMID: 8453454»PubMed
  16. O'Riordan JI, Thompson AJ, Kingsley DP ym. The prognostic value of brain MRI in clinically isolated syndromes of the CNS. A 10-year follow-up. Brain 1998;121 ( Pt 3):495-503 «PMID: 9549525»PubMed
  17. Barkhof F, Filippi M, Miller DH ym. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997;120 ( Pt 11):2059-69 «PMID: 9397021»PubMed
  18. Swanton JK, Rovira A, Tintore M ym. MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective study. Lancet Neurol 2007;6:677-86 «PMID: 17616439»PubMed
  19. Polman CH, Reingold SC, Edan G ym. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol 2005;58:840-6 «PMID: 16283615»PubMed
  20. Montalban X, Tintoré M, Swanton J ym. MRI criteria for MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology 2010;74:427-34 «PMID: 20054006»PubMed
  21. Díaz-Sánchez M, Mayra Gómez-Moreno S, Asunción Morales-Otal M ym. Accuracy of MRI criteria for dissemination in space for the diagnosis of multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndromes. Mult Scler 2010;16:576-80 «PMID: 20194582»PubMed
  22. Lo CP, Kao HW, Chen SY ym. Prediction of conversion from clinically isolated syndrome to clinically definite multiple sclerosis according to baseline MRI findings: comparison of revised McDonald criteria and Swanton modified criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1107-9 «PMID: 19546108»PubMed
  23. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol 2008;65:727-32 «PMID: 18541792»PubMed
  24. Fisniku LK, Brex PA, Altmann DR ym. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain 2008;131:808-17 «PMID: 18234696»PubMed
  25. Tintoré M, Rovira A, Río J ym. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes. Neurology 2006;67:968-72 «PMID: 17000962»PubMed
  26. Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R ym. Assessment of MRI criteria for a diagnosis of MS. Neurology 1993;43:905-9 «PMID: 8274173»PubMed
  27. Awad IA, Spetzler RF, Hodak JA ym. Incidental subcortical lesions identified on magnetic resonance imaging in the elderly. I. Correlation with age and cerebrovascular risk factors. Stroke 1986;17:1084-9 «PMID: 3810705»PubMed
  28. The 5-year risk of MS after optic neuritis. Experience of the optic neuritis treatment trial. Optic Neuritis Study Group. Neurology 1997;49:1404-13 «PMID: 9371930»PubMed
  29. Thorpe JW, Kidd D, Moseley IF ym. Spinal MRI in patients with suspected multiple sclerosis and negative brain MRI. Brain 1996;119 ( Pt 3):709-14 «PMID: 8673484»PubMed
  30. Lycklama à Nijeholt GJ, Uitdehaag BM, Bergers E ym. Spinal cord magnetic resonance imaging in suspected multiple sclerosis. Eur Radiol 2000;10:368-76 «PMID: 10663771»PubMed
  31. Huttner HB, Schellinger PD, Struffert T ym. MRI criteria in MS patients with negative and positive oligoclonal bands: equal fulfillment of Barkhof's criteria but different lesion patterns. J Neurol 2009;256:1121-5 «PMID: 19252765»PubMed
  32. Zipoli V, Hakiki B, Portaccio E ym. The contribution of cerebrospinal fluid oligoclonal bands to the early diagnosis of multiple sclerosis. Mult Scler 2009;15:472-8 «PMID: 19153171»PubMed
  33. Skov AG, Skov T, Frederiksen JL. Oligoclonal bands predict multiple sclerosis after optic neuritis: a literature survey. Mult Scler 2011;17:404-10 «PMID: 21159718»PubMed
  34. Tintoré M, Rovira A, Rio J ym. Is optic neuritis more benign than other first attacks in multiple sclerosis? Ann Neurol 2005;57:210-5 «PMID: 15668965»PubMed
  35. Nilsson P, Larsson EM, Maly-Sundgren P ym. Predicting the outcome of optic neuritis: evaluation of risk factors after 30 years of follow-up. J Neurol 2005;252:396-402 «PMID: 15778816»PubMed
  36. Beck RW, Smith CH, Gal RL ym. Neurologic impairment 10 years after optic neuritis. Arch Neurol 2004;61:1386-9 «PMID: 15364684»PubMed
  37. Ghezzi A, Martinelli V, Torri V ym. Long-term follow-up of isolated optic neuritis: the risk of developing multiple sclerosis, its outcome, and the prognostic role of paraclinical tests. J Neurol 1999;246:770-5 «PMID: 10525973»PubMed
  38. Brex PA, Ciccarelli O, O'Riordan JI ym. A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis. N Engl J Med 2002;346:158-64 «PMID: 11796849»PubMed
  39. Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol 2012;11:157-69 «PMID: 22265211»PubMed
  40. Söderström M, Ya-Ping J, Hillert J ym. Optic neuritis: prognosis for multiple sclerosis from MRI, CSF, and HLA findings. Neurology 1998;50:708-14 «PMID: 9521261»PubMed
  41. McLean BN, Luxton RW, Thompson EJ. A study of immunoglobulin G in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the Log IgG-Index. A comparison and diagnostic applications. Brain 1990;113 ( Pt 5):1269-89 «PMID: 2245296»PubMed
  42. Link H, Kostulas V. Utility of isoelectric focusing of cerebrospinal fluid and serum on agarose evaluated for neurological patients. Clin Chem 1983;29:810-5 «PMID: 6839458»PubMed
  43. Giles PD, Heath JP, Wroe SJ. Oligoclonal bands and the IgG index in multiple sclerosis: uses and limitations. Ann Clin Biochem 1989;26 ( Pt 4):1317-23 «PMID: 2764482»PubMed
  44. Cole SR, Beck RW, Moke PS ym. The predictive value of CSF oligoclonal banding for MS 5 years after optic neuritis. Optic Neuritis Study Group. Neurology 1998;51:885-7 «PMID: 9748050»PubMed
  45. Andersson M, Alvarez-Cermeño J, Bernardi G ym. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:897-902 «PMID: 8057110»PubMed
  46. Ko KF. The role of evoked potential and MR imaging in assessing multiple sclerosis: a comparative study. Singapore Med J 2010;51:716-20 «PMID: 20938612»PubMed
  47. Chatziralli IP, Moschos MM, Brouzas D ym. Evaluation of retinal nerve fibre layer thickness and visual evoked potentials in optic neuritis associated with multiple sclerosis. Clin Exp Optom 2012;95:223-8 «PMID: 22329676»PubMed
  48. Kuusisto H, Elovaara I. MS-taudin akuutin pahenemisvaiheen hoito. Suom Lääkäril 2003;58:5043-6
  49. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M ym. Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD006921 «PMID: 19588409»PubMed
  50. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr ym. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med 1992;326:581-8 «PMID: 1734247»PubMed
  51. Beck RW, Cleary PA. Optic neuritis treatment trial. One-year follow-up results. Arch Ophthalmol 1993;111:773-5 «PMID: 8512477»PubMed
  52. Oliveri RL, Valentino P, Russo C ym. Randomized trial comparing two different high doses of methylprednisolone in MS: a clinical and MRI study. Neurology 1998;50:1833-6 «PMID: 9633736»PubMed
  53. Llufriu S, Castillo J, Blanco Y ym. Plasma exchange for acute attacks of CNS demyelination: Predictors of improvement at 6 months. Neurology 2009;73:949-53 «PMID: 19770470»PubMed
  54. Bloomgren G, Richman S, Hotermans C ym. Risk of natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med 2012;366:1870-80 «PMID: 22591293»PubMed
  55. Scott LJ, Figgitt DP. Mitoxantrone: a review of its use in multiple sclerosis. CNS Drugs 2004;18:379-96 «PMID: 15089110»PubMed
  56. Zamboni P. The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. J R Soc Med 2006;99:589-93 «PMID: 17082306»PubMed
  57. Zivadinov R, Marr K, Cutter G ym. Prevalence, sensitivity, and specificity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in MS. Neurology 2011;77:138-44 «PMID: 21490322»PubMed
  58. Baracchini C, Perini P, Calabrese M ym. No evidence of chronic cerebrospinal venous insufficiency at multiple sclerosis onset. Ann Neurol 2011;69:90-9 «PMID: 21280079»PubMed
  59. Centonze D, Floris R, Stefanini M ym. Proposed chronic cerebrospinal venous insufficiency criteria do not predict multiple sclerosis risk or severity. Ann Neurol 2011;70:51-8 «PMID: 21786298»PubMed
  60. Ghezzi A, Annovazzi PO, Amato MP ym. Endovascular treatment of CCSVI in patients with multiple sclerosis: clinical outcome of an Italian cohort of 462 cases. Posteri P112, ECTRIMS 2012
  61. Bornstein MB, Miller A, Slagle S ym. A placebo-controlled, double-blind, randomized, two-center, pilot trial of Cop 1 in chronic progressive multiple sclerosis. Neurology 1991;41:533-9 «PMID: 2011253»PubMed
  62. Houtchens MK, Kolb CM. Multiple sclerosis and pregnancy: therapeutic considerations. J Neurol 2012;Aug 25. [Epub ahead of print] «PMID: 22926165»PubMed
  63. Cristiano LM, Bozic C,Bloomgren G, Friend S, Liu Y-J. Evaluation of pregnancy outcomes from the TYSABRI® (natalizumab) Pregnancy Exposure Registry. Poster 275, ECTRIMS, 2012
  64. Cree BA. Update on reproductive safety of current and emerging disease-modifying therapies for multiple sclerosis. Mult Scler 2013;Jan 14 [Epub ahead of print] «PMID: 23319073»PubMed
  65. Pakpoor J, Disanto G, Lacey MV ym. Breastfeeding and multiple sclerosis relapses: a meta-analysis. J Neurol 2012;259:2246-8 «PMID: 22619059»PubMed
  66. Airas L, Jalkanen A, Alanen A ym. Breast-feeding, postpartum and prepregnancy disease activity in multiple sclerosis. Neurology 2010;75:474-6 «PMID: 20679640»PubMed
  67. Portaccio E, Ghezzi A, Hakiki B ym. Breastfeeding is not related to postpartum relapses in multiple sclerosis. Neurology 2011;77:145-50 «PMID: 21734184»PubMed
  68. Ala-Kauhaluoma M, Laurila H. MS-tautia sairastavat suomalaiset – työssä selviytyminen ja kuntoutus. Suomen MS-liiton raporttisarja n:o 13, 2008
  69. Pfleger CC, Flachs EM, Koch-Henriksen M. Social consequencies of multiple sclerosis (1): early pension and temporary employment – a historical prospective cohort study. Mult Scleros 2010;19:173-9
  70. Sweetland J, Howse E, Playford ED. A systematic review of research undertaken in vocational rehabilitation for people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2012;34:2031-8 «PMID: 22468710»PubMed
  71. Ruutiainen J, Wikström J, Sivenius J: Etenevät neurologiset sairaudet. Kirjassa Kuntoutus (Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A) 2.p. Kustannus Oy Duodecim; Jyväskylä, 235-250, 2008
  72. Pirttilä T, Hämäläinen P, Ruutiainen J. Uupumus neurologisissa sairauksissa. Kirjassa Kliininen neuropsykiatria (Juva K, Hublin C, Kalska H, Korkeila J, Sainio M, Tani P, Vataja R, toim.) luvussa Neuropsykiatrian erikoiskysymyksiä. Kustannus Oy Duodecim; Keuruu (Suomi), 261-262, 2011
  73. Ruutiainen J, Hämäläinen P: MS-tauti. Kirjassa Muistisairaudet (Erkinjuntti T, Rinne J, Soininen H, toim.), luvussa Kognitiiviset oireet muissa sairauksissa ja häiriötiloissa. Kustannus Oy Duodecim; Jyväskylä (Suomi), 282-285, 2010
  74. Rosti-Otajärvi E, Hämäläinen P. Behavioural symptoms and impairments in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Mult Scler 2012 «PMID: 22383231»PubMed
  75. Messmer Uccelli M, Specchia C, Battaglia MA ym. Factors that influence the employment status of people with multiple sclerosis: a multi-national study. J Neurol 2009;256:1989-96 «PMID: 19582536»PubMed
  76. Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (toim.) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kela, 2011. «https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/24581/Hyvan;jsessionid=0D858379FB18ADA0AA8C3429E40B3336?sequence=148 »6
  77. Khan F, Turner-Stokes L, Ng L ym. Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD006036 «PMID: 17443610»PubMed
  78. Thomas PW, Thomas S, Hillier C ym. Psychological interventions for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004431 «PMID: 16437487»PubMed
  79. Wade D. Adverse effects of rehabilitation - an opportunity to increase quality and effectiveness of rehabilitation. Clin Rehabil 2009;23:387-93 «PMID: 19420025»PubMed
  80. Rosti-Otajärvi E, Hämäläinen P. Neuropsykologisen kuntoutuksen mahdollisuudet MS-taudissa. Duodecim 2010;126:2845-52 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99244»7 «PMID: 21268907»PubMed
  81. Mohr DC, Hart SL, Julian L ym. Telephone-administered psychotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1007-14 «PMID: 16143732»PubMed
  82. Bombardier CH, Cunniffe M, Wadhwani R ym. The efficacy of telephone counseling for health promotion in people with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1849-56 «PMID: 18929012»PubMed
  83. O'Hara L, Cadbury H, De SL ym. Evaluation of the effectiveness of professionally guided self-care for people with multiple sclerosis living in the community: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2002;16:119-28 «PMID: 11911510»PubMed
  84. Stuifbergen AK, Becker H, Blozis S ym. A randomized clinical trial of a wellness intervention for women with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:467-76 «PMID: 12690582»PubMed
  85. Rantamäki M, Ilmanen I, Rintala K ym. MS-potilaan hoito ja kuntoutus Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. 2001. ISBN 952-452-014-1
  86. Paltamaa J, Knuuttila P, Peurala SH, Sjögren T, Suomela-Markkanen T, Heinonen A. Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelmissa on suuria puutteita. Suom Lääkäril 2009;64:3853-60
  87. Uitdehaag B, Constantinescu C, Cornelisse P ym. Impact of exposure to interferon beta-1a on outcomes in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: exploratory analyses from the PRISMS long-term follow-up study. Ther Adv Neurol Disord 2011;4:3-14 «PMID: 21339904»PubMed
  88. Mikol DD, Barkhof F, Chang P ym. Comparison of subcutaneous interferon beta-1a with glatiramer acetate in patients with relapsing multiple sclerosis (the REbif vs Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease [REGARD] study): a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet Neurol 2008;7:903-14 «PMID: 18789766»PubMed
  89. O'Connor P, Filippi M, Arnason B ym. 250 microg or 500 microg interferon beta-1b versus 20 mg glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis: a prospective, randomised, multicentre study. Lancet Neurol 2009;8:889-97 «PMID: 19729344»PubMed
  90. Cadavid D, Wolansky LJ, Skurnick J ym. Efficacy of treatment of MS with IFNbeta-1b or glatiramer acetate by monthly brain MRI in the BECOME study. Neurology 2009;72:1976-83 «PMID: 19279320»PubMed
  91. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1993;43:655-61 «PMID: 8469318»PubMed
  92. Paty DW, Li DK. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. II. MRI analysis results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. UBC MS/MRI Study Group and the IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1993;43:662-7 «PMID: 8469319»PubMed
  93. Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA ym. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG) Ann Neurol 1996;39:285-94 «PMID: 8602746»PubMed
  94. Simon JH, Jacobs LD, Campion M ym. Magnetic resonance studies of intramuscular interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group. Ann Neurol 1998;43:79-87 «PMID: 9450771»PubMed
  95. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon beta-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. Lancet 1998;352:1498-504 «PMID: 9820297»PubMed
  96. Li DK, Paty DW. Magnetic resonance imaging results of the PRISMS trial: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of interferon-beta1a in relapsing-remitting multiple sclerosis. Prevention of Relapses and Disability by Interferon-beta1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis. Ann Neurol 1999;46:197-206 «PMID: 10443885»PubMed
  97. Johnson KP, Brooks BR, Ford CC ym. Sustained clinical benefits of glatiramer acetate in relapsing multiple sclerosis patients observed for 6 years. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Mult Scler 2000;6:255-66 «PMID: 10962546»PubMed
  98. Mancardi GL, Sardanelli F, Parodi RC ym. Effect of copolymer-1 on serial gadolinium-enhanced MRI in relapsing remitting multiple sclerosis. Neurology 1998;50:1127-33 «PMID: 9566406»PubMed
  99. Kappos L, Traboulsee A, Constantinescu C ym. Long-term subcutaneous interferon beta-1a therapy in patients with relapsing-remitting MS. Neurology 2006;67:944-53 «PMID: 17000959»PubMed
  100. Sørensen PS, Deisenhammer F, Duda P ym. Guidelines on use of anti-IFN-beta antibody measurements in multiple sclerosis: report of an EFNS Task Force on IFN-beta antibodies in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005;12:817-27 «PMID: 16241970»PubMed
  101. Elovaara I, Pirttilä T, Färkkilä M ym. Immunologinen lääkehoito MS-taudin eri vaiheissa. Duodecim 2008;124:1615-22 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97383 »8
  102. Drago F, Brusati C, Mancardi G ym. Localized lipoatrophy after glatiramer acetate injection in patients with remitting-relapsing multiple sclerosis. Arch Dermatol 1999;135:1277-8 «PMID: 10522686»PubMed
  103. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA ym. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1995;45:1268-76 «PMID: 7617181»PubMed
  104. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA ym. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1998;50:701-8 «PMID: 9521260»PubMed
  105. Kappos L, Radue EW, O'Connor P ym. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010;362:387-401 «PMID: 20089952»PubMed
  106. Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E ym. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;354:899-910 «PMID: 16510744»PubMed
  107. Cohen JA, Barkhof F, Comi G ym. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010;362:402-15 «PMID: 20089954»PubMed
  108. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA ym. Natalizumab plus interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;354:911-23 «PMID: 16510745»PubMed
  109. Rinaldi F, Perini P, Calabrese M ym. Severe relapses after the first infusion of natalizumab in active relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2009;15:1359-62 «PMID: 19812116»PubMed
  110. Trampe AK, Hemmelmann C, Stroet A ym. Anti-JC virus antibodies in a large German natalizumab-treated multiple sclerosis cohort. Neurology 2012;78:1736-42 «PMID: 22592369»PubMed
  111. Rigau V, Mania A, Béfort P ym. Lethal multiple sclerosis relapse after natalizumab withdrawal. Neurology 2012;79:2214-6 «PMID: 23100404»PubMed
  112. Phillips JT, O'Connor PW, Havrdova E ym. Infusion-related hypersensitivity reactions during natalizumab treatment. Neurology 2006;67:1717-8 «PMID: 17101921»PubMed
  113. Calabresi PA, Giovannoni G, Confavreux C ym. The incidence and significance of anti-natalizumab antibodies: results from AFFIRM and SENTINEL. Neurology 2007;69:1391-403 «PMID: 17761550»PubMed
  114. Yousry TA, Major EO, Ryschkewitsch C ym. Evaluation of patients treated with natalizumab for progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med 2006;354:924-33 «PMID: 16510746»PubMed
  115. Hartung HP. New cases of progressive multifocal leukoencephalopathy after treatment with natalizumab. Lancet Neurol 2009;8:28-31 «PMID: 19081511»PubMed
  116. Hartung HP, Gonsette R, König N ym. Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controlled, double-blind, randomised, multicentre trial. Lancet 2002;360:2018-25 «PMID: 12504397»PubMed
  117. Millefiorini E, Gasperini C, Pozzilli C ym. Randomized placebo-controlled trial of mitoxantrone in relapsing-remitting multiple sclerosis: 24-month clinical and MRI outcome. J Neurol 1997;244:153-9 «PMID: 9050955»PubMed
  118. van de Wyngaert FA, Beguin C, D'Hooghe MB ym. A double-blind clinical trial of mitoxantrone versus methylprednisolone in relapsing, secondary progressive multiple sclerosis. Acta Neurol Belg 2001;101:210-6 «PMID: 11851027»PubMed
  119. Bastianello S, Pozzilli C, D'Andrea F ym. A controlled trial of mitoxantrone in multiple sclerosis: serial MRI evaluation at one year. Can J Neurol Sci 1994;21:266-70 «PMID: 8000984»PubMed
  120. Marinelli V, Cocco E, Capra R ym. Acute myeloid leukemia in Italian patients with multiple sclerosis treated with mitoxantrone. Neurology 2011;77:1887-95
  121. Goodkin DE, Bailly RC, Teetzen ML ym. The efficacy of azathioprine in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 1991;41:20-5 «PMID: 1985289»PubMed
  122. Double-masked trial of azathioprine in multiple sclerosis. British and Dutch Multiple Sclerosis Azathioprine Trial Group. Lancet 1988;2:179-83 «PMID: 2899660»PubMed
  123. Milanese C, La Mantia L, Salmaggi A ym. A double blind study on azathioprine efficacy in multiple sclerosis: final report. J Neurol 1993;240:295-8 «PMID: 8326334»PubMed
  124. Etemadifar M, Janghorbani M, Shaygannejad V. Comparison of interferon beta products and azathioprine in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurol 2007;254:1723-8 «PMID: 18074075»PubMed
  125. Massacesi L, Tramacere I, Benedetti MD ym on behalf of the MAIN trial Study group. Non-inferiority of azathioprine versus β interferons for relapsing-remitting multiple sclerosis: a multicentre randomized trial. Poster P460, ECTRIMS 2012
  126. Havrdova E, Zivadinov R, Krasensky J ym. Randomized study of interferon beta-1a, low-dose azathioprine, and low-dose corticosteroids in multiple sclerosis. Mult Scler 2009;15:965-76 «PMID: 19465443»PubMed
  127. Casetta I, Iuliano G, Filippini G. Azathioprine for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003982 «PMID: 17943809»PubMed
  128. Gold R, Stangel M, Dalakas MC. Drug Insight: the use of intravenous immunoglobulin in neurology--therapeutic considerations and practical issues. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:36-44 «PMID: 17205073»PubMed
  129. Flachenecker P, Stuke K. National MS registries. J Neurol 2008;255 Suppl 6:102-8 «PMID: 19300969»PubMed
  130. Achiron A, Kishner I, Dolev M ym. Effect of intravenous immunoglobulin treatment on pregnancy and postpartum-related relapses in multiple sclerosis. J Neurol 2004;251:1133-7 «PMID: 15372259»PubMed
  131. Achiron A, Rotstein Z, Noy S ym. Intravenous immunoglobulin treatment in the prevention of childbirth-associated acute exacerbations in multiple sclerosis: a pilot study. J Neurol 1996;243:25-8 «PMID: 8869383»PubMed
  132. Beer S, Aschbacher B, Manoglou D ym. Robot-assisted gait training in multiple sclerosis: a pilot randomized trial. Mult Scler 2008;14:231-6 «PMID: 17942510»PubMed
  133. Broekmans T, Roelants M, Feys P ym. Effects of long-term resistance training and simultaneous electro-stimulation on muscle strength and functional mobility in multiple sclerosis. Mult Scler 2011;17:468-77 «PMID: 21148266»PubMed
  134. Cakt BD, Nacir B, Genç H ym. Cycling progressive resistance training for people with multiple sclerosis: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:446-57 «PMID: 20216060»PubMed
  135. Cattaneo D, Jonsdottir J, Zocchi M ym. Effects of balance exercises on people with multiple sclerosis: a pilot study. Clin Rehabil 2007;21:771-81 «PMID: 17875557»PubMed
  136. Cavazzuti M, Merelli E, Tassone G ym. Lesion load quantification in serial MR of early relapsing multiple sclerosis patients in azathioprine treatment. A retrospective study. Eur Neurol 1997;38:284-90 «PMID: 9434087»PubMed
  137. Chiaravalloti ND, DeLuca J, Moore NB ym. Treating learning impairments improves memory performance in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Mult Scler 2005;11:58-68 «PMID: 15732268»PubMed
  138. Chitsaz A, Janghorbani M, Shaygannejad V ym. Sensory complaints of the upper extremities in multiple sclerosis: relative efficacy of nortriptyline and transcutaneous electrical nerve stimulation. Clin J Pain 2009;25:281-5 «PMID: 19590475»PubMed
  139. Claerbout M, Gebara B, Ilsbroukx S ym. Effects of 3 weeks' whole body vibration training on muscle strength and functional mobility in hospitalized persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2012;18:498-505 «PMID: 22084490»PubMed
  140. Collett J, Dawes H, Meaney A ym. Exercise for multiple sclerosis: a single-blind randomized trial comparing three exercise intensities. Mult Scler 2011;17:594-603 «PMID: 21247971»PubMed
  141. Comi G, De Stefano N, Freedman MS ym. Comparison of two dosing frequencies of subcutaneous interferon beta-1a in patients with a first clinical demyelinating event suggestive of multiple sclerosis (REFLEX): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:33-41 «PMID: 22146409»PubMed
  142. Comi G, Filippi M, Barkhof F ym. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study. Lancet 2001;357:1576-82 «PMID: 11377645»PubMed
  143. Comi G, Martinelli V, Rodegher M ym. Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009;374:1503-11 «PMID: 19815268»PubMed
  144. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J ym. Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressive resistance training. Mult Scler 2010;16:480-90 «PMID: 20194584»PubMed
  145. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J ym. Muscle fiber size increases following resistance training in multiple sclerosis. Mult Scler 2010;16:1367-76 «PMID: 20685760»PubMed
  146. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J ym. Resistance training improves muscle strength and functional capacity in multiple sclerosis. Neurology 2009;73:1478-84 «PMID: 19884575»PubMed
  147. das Nair R, Ferguson H, Stark DL ym. Memory Rehabilitation for people with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD008754 «PMID: 22419337»PubMed
  148. DeBolt LS, McCubbin JA. The effects of home-based resistance exercise on balance, power, and mobility in adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:290-7 «PMID: 14966716»PubMed
  149. Dettmers C, Sulzmann M, Ruchay-Plössl A ym. Endurance exercise improves walking distance in MS patients with fatigue. Acta Neurol Scand 2009;120:251-7 «PMID: 19178385»PubMed
  150. Dodd KJ, Taylor NF, Shields N ym. Progressive resistance training did not improve walking but can improve muscle performance, quality of life and fatigue in adults with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Mult Scler 2011;17:1362-74 «PMID: 21677021»PubMed
  151. Ebers GC, Traboulsee A, Li D ym. Analysis of clinical outcomes according to original treatment groups 16 years after the pivotal IFNB-1b trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:907-12 «PMID: 20562430»PubMed
  152. Edan G, Kappos L, Montalban X ym. Early initiation of interferon beta-1b after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: clinical outcomes and use of disease-modifying therapy from the BENEFIT extension study. Posteri AAN 2012, New Orleans, USA
  153. Edan G, Miller D, Clanet M ym. Therapeutic effect of mitoxantrone combined with methylprednisolone in multiple sclerosis: a randomised multicentre study of active disease using MRI and clinical criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:112-8 «PMID: 9048709»PubMed
  154. Elovaara I, Kuusisto H, Wu X ym. Intravenous immunoglobulins are a therapeutic option in the treatment of multiple sclerosis relapse. Clin Neuropharmacol 2011;34:84-9 «PMID: 21301327»PubMed
  155. Fimland MS, Helgerud J, Gruber M ym. Enhanced neural drive after maximal strength training in multiple sclerosis patients. Eur J Appl Physiol 2010;110:435-43 «PMID: 20512584»PubMed
  156. Finlayson M, Preissner K, Cho C ym. Randomized trial of a teleconference-delivered fatigue management program for people with multiple sclerosis. Mult Scler 2011;17:1130-40 «PMID: 21561960»PubMed
  157. Ford C, Goodman AD, Johnson K ym. Continuous long-term immunomodulatory therapy in relapsing multiple sclerosis: results from the 15-year analysis of the US prospective open-label study of glatiramer acetate. Mult Scler 2010;16:342-50 «PMID: 20106943»PubMed
  158. Freedman MS and PRISMS Study Group. PRISMS 4-year results: Evidence of clinical dose effect of interferon beta-1a in relapsing MS. Neurology 2000;54:2350
  159. Freeman JA, Langdon DW, Hobart JC ym. The impact of inpatient rehabilitation on progressive multiple sclerosis. Ann Neurol 1997;42:236-44 «PMID: 9266735»PubMed
  160. Fuller KJ, Dawson K, Wiles CM. Physiotherapy in chronic multiple sclerosis: a controlled trial. Clin Rehabil 1996;10:195-205
  161. Gabriel DA, Schaefer DJ, Roberts HR ym. Prothrombin profragment-1 optical rotatory dispersion and circular dichroism. Thromb Res 1975;7:839-46 «PMID: 812»PubMed
  162. Geddes EL, Costello E, Raivel K ym. The effects of a twelve-week home walking program on cardiovascular parameters and fatigue perception of individuals with multiple sclerosis: a pilot study. Cardiopulm Phys Ther J 2009;20:5-12 «PMID: 20467528»PubMed
  163. Ghalie RG, Edan G, Laurent M ym. Cardiac adverse effects associated with mitoxantrone (Novantrone) therapy in patients with MS. Neurology 2002;59:909-13 «PMID: 12297576»PubMed
  164. Ghalie RG, Mauch E, Edan G ym. A study of therapy-related acute leukaemia after mitoxantrone therapy for multiple sclerosis. Mult Scler 2002;8:441-5 «PMID: 12356214»PubMed
  165. Giovannelli M, Borriello G, Castri P ym. Early physiotherapy after injection of botulinum toxin increases the beneficial effects on spasticity in patients with multiple sclerosis. Clin Rehabil 2007;21:331-7 «PMID: 17613573»PubMed
  166. Goodin DS, Reder AT, Ebers GC ym. Survival in MS: a randomized cohort study 21 years after the start of the pivotal IFNß-1b trial. Neurology 2012;78:1315-22 «PMID: 22496198»PubMed
  167. Goodman AD, Rossman H, Bar-Or A ym. GLANCE: results of a phase 2, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurology 2009;72:806-12 «PMID: 19255407»PubMed
  168. Gosselink R, Kovacs L, Ketelaer P ym. Respiratory muscle weakness and respiratory muscle training in severely disabled multiple sclerosis patients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:747-51 «PMID: 10857518»PubMed
  169. Haas J, Hommes OR. A dose comparison study of IVIG in postpartum relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2007;13:900-8 «PMID: 17881400»PubMed
  170. Hayes HA, Gappmaier E, LaStayo PC. Effects of high-intensity resistance training on strength, mobility, balance, and fatigue in individuals with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. J Neurol Phys Ther 2011;35:2-10 «PMID: 21475078»PubMed
  171. Hebert JR, Corboy JR, Manago MM ym. Effects of vestibular rehabilitation on multiple sclerosis-related fatigue and upright postural control: a randomized controlled trial. Phys Ther 2011;91:1166-83 «PMID: 21680771»PubMed
  172. Hugos CL, Copperman LF, Fuller BE ym. Clinical trial of a formal group fatigue program in multiple sclerosis. Mult Scler 2010;16:724-32 «PMID: 20375125»PubMed
  173. Interferon beta-1b in the treatment of multiple sclerosis: final outcome of the randomized controlled trial. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group. Neurology 1995;45:1277-85 «PMID: 7617182»PubMed
  174. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH ym. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS Study Group. N Engl J Med 2000;343:898-904 «PMID: 11006365»PubMed
  175. Jønsson A, Korfitzen EM, Heltberg A ym. Effects of neuropsychological treatment in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1993;88:394-400 «PMID: 8116338»PubMed
  176. Kappos L, Antel J, Comi G ym. Oral fingolimod (FTY720) for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;355:1124-40 «PMID: 16971719»PubMed
  177. Kappos L, Freedman MS, Polman CH ym. Effect of early versus delayed interferon beta-1b treatment on disability after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: a 3-year follow-up analysis of the BENEFIT study. Lancet 2007;370:389-97 «PMID: 17679016»PubMed
  178. Kappos L, Freedman MS, Polman CH ym. Long-term effect of early treatment with interferon beta-1b after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: 5-year active treatment extension of the phase 3 BENEFIT trial. Lancet Neurol 2009;8:987-97 «PMID: 19748319»PubMed
  179. Kappos L, Polman CH, Freedman MS ym. Treatment with interferon beta-1b delays conversion to clinically definite and McDonald MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology 2006;67:1242-9 «PMID: 16914693»PubMed
  180. Khan F, Ng L, Turner-Stokes L. Effectiveness of vocational rehabilitation intervention on the return to work and employment of persons with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD007256 «PMID: 19160331»PubMed
  181. Khan F, Pallant JF, Pallant JI ym. A randomised controlled trial: outcomes of bladder rehabilitation in persons with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1033-8 «PMID: 20542931»PubMed
  182. Kinkel RP, Dontchev M, Kollman C ym. Association between immediate initiation of intramuscular interferon beta-1a at the time of a clinically isolated syndrome and long-term outcomes: a 10-year follow-up of the Controlled High-Risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study in Ongoing Neurological Surveillance. Arch Neurol 2012;69:183-90 «PMID: 21987393»PubMed
  183. Krapf H, Morrissey SP, Zenker O ym. Effect of mitoxantrone on MRI in progressive MS: results of the MIMS trial. Neurology 2005;65:690-5 «PMID: 16157900»PubMed
  184. La Mantia L, Vacchi L, Di Pietrantonj C ym. Interferon beta for secondary progressive multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005181 «PMID: 22258960»PubMed
  185. Le Page E, Leray E, Edan G ym. Long-term safety profile of mitoxantrone in a French cohort of 802 multiple sclerosis patients: a 5-year prospective study. Mult Scler 2011;17:867-75 «PMID: 21325016»PubMed
  186. Lebrun C, Debouverie M, Vermersch P ym. Cancer risk and impact of disease-modifying treatments in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:399-405 «PMID: 18420778»PubMed
  187. Lo AC, Triche EW. Improving gait in multiple sclerosis using robot-assisted, body weight supported treadmill training. Neurorehabil Neural Repair 2008;22:661-71 «PMID: 18971381»PubMed
  188. Lord SE, Wade DT, Halligan PW. A comparison of two physiotherapy treatment approaches to improve walking in multiple sclerosis: a pilot randomized controlled study. Clin Rehabil 1998;12:477-86 «PMID: 9869251»PubMed
  189. Lúcio AC, Campos RM, Perissinotto MC ym. Pelvic floor muscle training in the treatment of lower urinary tract dysfunction in women with multiple sclerosis. Neurourol Urodyn 2010;29:1410-3 «PMID: 20976816»PubMed
  190. Marriott JJ, Miyasaki JM, Gronseth G ym. Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010;74:1463-70 «PMID: 20439849»PubMed
  191. Martinelli Boneschi F, Rovaris M, Capra R ym. Mitoxantrone for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002127 «PMID: 16235298»PubMed
  192. Martinelli V, Cocco E, Capra R ym. Acute myeloid leukemia in Italian patients with multiple sclerosis treated with mitoxantrone. Neurology 2011;77:1887-95 «PMID: 22076543»PubMed
  193. Mathiowetz VG, Finlayson ML, Matuska KM ym. Randomized controlled trial of an energy conservation course for persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11:592-601 «PMID: 16193899»PubMed
  194. Mathiowetz VG, Matuska KM, Finlayson ML ym. One-year follow-up to a randomized controlled trial of an energy conservation course for persons with multiple sclerosis. Int J Rehabil Res 2007;30:305-13 «PMID: 17975450»PubMed
  195. McClurg D, Ashe RG, Lowe-Strong AS. Neuromuscular electrical stimulation and the treatment of lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis--a double blind, placebo controlled, randomised clinical trial. Neurourol Urodyn 2008;27:231-7 «PMID: 17705160»PubMed
  196. McClurg D, Ashe RG, Marshall K ym. Comparison of pelvic floor muscle training, electromyography biofeedback, and neuromuscular electrical stimulation for bladder dysfunction in people with multiple sclerosis: a randomized pilot study. Neurourol Urodyn 2006;25:337-48 «PMID: 16637070»PubMed
  197. Miller DH, Khan OA, Sheremata WA ym. A controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2003;348:15-23 «PMID: 12510038»PubMed
  198. Miller L, Paul L, Mattison P ym. Evaluation of a home-based physiotherapy programme for those with moderate to severe multiple sclerosis: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2011;25:720-30 «PMID: 21504954»PubMed
  199. Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler 2002;8:161-8 «PMID: 11990874»PubMed
  200. Nilsagård Y, Denison E, Gunnarsson LG. Evaluation of a single session with cooling garment for persons with multiple sclerosis--a randomized trial. Disabil Rehabil Assist Technol 2006;1:225-33 «PMID: 19260170»PubMed
  201. Noseworthy JH, Hopkins MB, Vandervoort MK ym. An open-trial evaluation of mitoxantrone in the treatment of progressive MS. Neurology 1993;43:1401-6 «PMID: 8327145»PubMed
  202. Pfalzer L, Fry D. Effects of 10-week inspiratory muscle training program on lower-extremity mobility in people with multiple sclerosis. A randomized controlled trial. Int J MS Care 2011;13:32-42
  203. Petajan JH, Gappmaier E, White AT ym. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39:432-41 «PMID: 8619521»PubMed
  204. Romberg A, Virtanen A, Ruutiainen J ym. Effects of a 6-month exercise program on patients with multiple sclerosis: a randomized study. Neurology 2004;63:2034-8 «PMID: 15596746»PubMed
  205. Romberg A, Virtanen A, Ruutiainen J. Long-term exercise improves functional impairment but not quality of life in multiple sclerosis. J Neurol 2005;252:839-45 «PMID: 15765197»PubMed
  206. Rosti-Otajärvi EM, Hämäläinen PI. Neuropsychological rehabilitation for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD009131 «PMID: 22071863»PubMed
  207. Sabapathy NM, Minahan CL, Turner GT ym. Comparing endurance- and resistance-exercise training in people with multiple sclerosis: a randomized pilot study. Clin Rehabil 2011;25:14-24 «PMID: 20713434»PubMed
  208. Schuhfried O, Mittermaier C, Jovanovic T ym. Effects of whole-body vibration in patients with multiple sclerosis: a pilot study. Clin Rehabil 2005;19:834-42 «PMID: 16323382»PubMed
  209. Schwid SR, Petrie MD, Murray R ym. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology 2003;60:1955-60 «PMID: 12821739»PubMed
  210. Solari A, Filippini G, Gasco P ym. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients. Neurology 1999;52:57-62 «PMID: 9921849»PubMed
  211. Sosnoff J, Motl RW, Snook EM ym. Effect of a 4-week period of unloaded leg cycling exercise on spasticity in multiple sclerosis. NeuroRehabilitation 2009;24:327-31 «PMID: 19597270»PubMed
  212. van den Berg M, Dawes H, Wade DT ym. Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:531-3 «PMID: 16543538»PubMed
  213. Vaney C, Gattlen B, Lugon-Moulin V ym. Robotic-assisted step training (lokomat) not superior to equal intensity of over-ground rehabilitation in patients with multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair 2012;26:212-21 «PMID: 22140197»PubMed
  214. Weiner HL, Dau PC, Khatri BO ym. Double-blind study of true vs. sham plasma exchange in patients treated with immunosuppression for acute attacks of multiple sclerosis. Neurology 1989;39:1143-9 «PMID: 2549450»PubMed
  215. Weinshenker BG, O'Brien PC, Petterson TM ym. A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system inflammatory demyelinating disease. Ann Neurol 1999;46:878-86 «PMID: 10589540»PubMed
  216. Widener GL, Allen DD, Gibson-Horn C. Randomized clinical trial of balance-based torso weighting for improving upright mobility in people with multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair 2009;23:784-91 «PMID: 19470807»PubMed
  217. Wiles CM, Newcombe RG, Fuller KJ ym. Controlled randomised crossover trial of the effects of physiotherapy on mobility in chronic multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:174-9 «PMID: 11160464»PubMed
  218. Voltz R, Starck M, Zingler V ym. Mitoxantrone therapy in multiple sclerosis and acute leukaemia: a case report out of 644 treated patients. Mult Scler 2004;10:472-4 «PMID: 15327049»PubMed