Työterveyslääkäri

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamisesta ja hoidosta

Työterveyslääkäri
2003;(4):501-503
Marko Sorvaniemi

Kaksisuuntainen mielialahäiriö ilmenee sekä pelkkinä toistuvina maniajaksoina että toistuvina masennusjaksoina, joihin liittyy joko mania- (tyyppi I) tai hypomaniajaksoja (tyyppi II). Näiden alatyyppien diagnostinen pysyvyys on varsin vakaa. Häiriön diagnostiset kriteerit ovat nykyisen ICD-10 –tautiluokituksen mukaisesti selkeät. Ydinoireena on mielialan muutos joko mielialan kohoamisen tai masennuksen suuntaan. Muut oireet ja toimintakyvyn lasku ovat usein toissijaisia tälle ydinoireelle. Mania ja vakava masennus edustavat mielialaspektrin ääripäitä.

Mania

Maniassa mieliala on muuttunut henkilölle tavanomaisesta poikkeavaksi ja on enimmäkseen koholla, poikkeuksellisen avoin tai myös ärtynyt. Lisäksi tarvitaan vähintään kolme (tai neljä, jos mieliala on ainoastaan ärtynyt) seuraavaa lisäoiretta kestoltaan viikon ajalta:

  • toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus
  • puheliaisuuden lisääntyminen
  • ajatuksenriento / tunne siitä, että ajatustoiminta on kiihtynyt
  • tavanomaisten sosiaalisten käytöstapojen häviämistä /epäasiallista käyttäytymistä
  • unen tarpeen väheneminen
  • itsetunnon kohoaminen tai kuvitelmat omista kyvyistä tai suuruudesta
  • keskittymiskyvyttömyys
  • uhkarohkea / vastuuton käyttäytyminen, jonka riskejä potilas ei tunnista
  • lisääntynyt seksuaalinen halukkuus tai holtittomuus

Häiriö ei saa liittyä psykoaktiivisten aineiden käyttöön tai elimelliseen aivo-oireyhtymään.

Suurin osa manioista johtanee hoitokontaktiin ja useimmiten myös tilan asianmukaiseen tunnistamiseen. Näin ei kuitenkaan aina käy ja varsinkin ärtynyt, aggressiivinen mieliala manian ydinoireena voi jäädä huomaamatta.

Hypomania

Hypomania on maniaa lievempi häiriötila, mutta henkilölle selvästi tavanomaisesta poikkeava. Hypomanian tunnistaminen on tunnetusti vaikeata. Sen esille saaminen on usein aluksi anamnestinen tieto, jota voi varmentaa potilaan läheisiä haastattelemalla. Hypomaniassa varsinkin alkuun potilas kokee itsensä jaksavaksi, kyvykkääksi ja toimeliaaksi eikä pahoja yhteentörmäyksiä ympäristön suhteen ilmene. Myöhemmin korostuu se, että hypomaaniset kaudet päättyvät ärtyneisyyteen, dysforiaan ja uupumiseen.

Depressio

Bipolaarisen eli kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön kuuluvan depression diagnostiset kriteerit ovat samat kuin unipolaarissa depressiossa, joskin ryhmäkohtaisia eroja on. Masennusjaksojen lyhyempi kesto, psykomotorinen lama, aamutuskaisuus, mielialojen vaihtelu, kohonnut psykoosiriski ja heikohko vaste masennuslääkitykselle ovat tunnusomaisia.

Erotusdiagnoosi

Tärkein erotusdiagnoosi on ehdottomasti unipolaari depressio. On väitetty, että jopa 30-50% unipolaariksi diagnostisoiduista potilaista olisi itse asiassa bipolaaritautia potevia. Alustavat tulokset suomalaisista hoitojärjestelmään hakeutuneista potilaista tukevat näitä kansainvälisiä havaintoja. Toistuva poikittais- ja pitkittäisleikkauksena tehtävä tutkiminen potilaan mielialoista, sukuanamneesi ja potilaan läheisten kuuleminen auttavat oikeata taudinmääritystä. Potilaat yleensä yliraportoivat depressiiviä oireita, mutta väheksyvät tai kieltävät vastakkaiset mielialaoireet. Todennäköisesti osa ns impulsivis-epävakaista persoonallisuushäiriöistä on ytimeltään bipolaarisia häiriöitä Erotusdiagnostiikkaa vaikeuttaa korkea komorbiditeetti: sekundaarista päihteiden haitallista käyttöä tai ahdistuneisuushäiriöitä on jopa puolella potilaista.

Diagnoosia tehtäessä on siis syytä selvittää, onko kyseessä tyyppi I vai II. Tämän lisäksi noin 40 %:lla potilaista ilmenee jossakin vaiheessa osana taudin luonnollista kulkua sekamuotoisia oireita, jolloin kummankin suunnan oireet hallitsevat vähintään kahden viikon ajan sairausvaihetta. Taudinkuva on nopeasyklinen, jos sairausvaiheita on vähintään neljä vuoden aikana. Joskus mieliala voi olla niin hallitsematon, että mieliala vaihtelee tunnista toiseen. Tyypittelyllä on merkitystä, koska hoidot vaihtelevat tyypin mukaan.

Taudin kliininen kulku

Sairaus alkaa tavallisimmin nuoruusiällä ja masennusjaksolla. Aikuisiällä hypomanian tai manian kehittymisen riski masennuspotilailla on seurantatutkimuksissa vaihdellut välillä 5-40%. Klassisesti häiriötä on pidetty jaksottaisena, mutta nykyään sekä tyyppi I ja II:een tiedetään liittyvän merkittävää psykososiaalisten taitojen puutetta sairausvaiheiden välilläkin. Enin oireinen aika liittyy masennusoireiluun. Hoidotta häiriö lyhentää työvuosia ja elämää. Häiriöstä kärsivän on sanottu "pääsevän naimisiin" kaksi kertaa harvemmin, mutta eroavan kaksi kertaa useammin kuin mielialaltaan tasaisempi henkilö.

Taudin esiintyvyysluvut ovat yleensä dikotomiset ja riippuvat siitä, miten laveasti bipolaarispektri on määritelty. Perinteisesti esiintyvyys on vaihdellut välillä 0,5-1,6%, laveammin noussut jopa 5-7 %:iin.

Vuosina 89-01 masennuslääkkeiden kulutuksen yli kuusinkertaistuminen (etupäässä SSRI-lääkkeiden takia) saattaisi näkyä psykiatristen sairaaloiden poisto-ja hoitoilmoitusrekistereissä, sillä masennuslääkkeillä on vaihteleva riski indusoida (hypo)maniaa tai syklin nopeutumista. Itse asiassa sekä manian että sekamuotoisten jaksojen takia sekä potilasmäärät että hoitojaksot ovat yli kaksinkertaistuneet tasaisesti kasvaen samana tarkasteluaikana. Viitettä on myös siitä, että tautisykli on nopeutunut. Jos masennuslääkitys provosoi esille hypomaanisuutta, kyseessä on kaksisuuntainen mielialahäiriö eikä unipolaari depressio ja hoitoa pitää muuttaa.

Hoidosta

Taudin oikea määritys on kaiken perusta ja valppaus erityisesti depressiopotilaiden tutkimisessa on tarpeen. Jokaiselta depressiopotilaalta pitää aktiivisesti ja toistetusti tiedustella mahdollista mielialan kaksisuuntaisuutta. Tyyppi I:n potilaat kuulunevat edelleen, ellei perustellusti voida toisin sopia, erikoissairaanhoitoon. Psykiatrin konsultaatio on ymmärtääkseni aina paikallaan, mikäli selkeä epäily bipolaaritaudista herää.

Lääkehoito on hoidon ydin. Psykoedukaatio tukee lääkehoitoa. Vaikka häiriön etiologiaa ei tunneta, patogeneesistä ymmärretään jo kohtalaisen paljon. Kyse on monimutkaisesta hermoverkon sekä hermosolun sisäisen että hermosolujen välisen informaation siirron häiriöstä, jolle tunnusomaista on toistuvuus. Teoriaa tukee se, että hyvin monen tyyppisellä lääkehoidolla on kiistatta osoitettua tehoa joko akuutissa maniassa, bipolaaridepressiossa ja tärkeimmässä eli estohoidossa. Tärkein jälkimmäinen on siksi, että jokainen sairausepisodi nostaa kroonistumisen riskiä ja johtaa aivorakenteellisiin ja –toiminnallisiin muutoksiin.

Lääkehoitojen osalta kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito on voimakkaassa murrosvaiheessa. Lopuksi lyhyesti esitetyillä lääkevaihtoehdoilla on osoitettua tehoa bipolaaritaudissa, vaikka kaikilta osin niillä ei ole ainakaan vielä virallista indikaatiota.

Litium

Litium soveltuu edelleen varsinkin akuutin, euforisen manian, mutta myös bipolaaridepression hoitoon. Se on tehokas myös estohoidossa. Litiumin aloitus ja seuranta on syytä tehdä vähintäänkin konsultaatioyhteydessä psykiatriin.

Antiepileptit

Antiepilepteistä käyttökelpoisimmat ovat divalproaatti ja lamotrigiini. Karbamatsepiinin käyttö on jäänyt toissijaiseksi. Divalproaatti tehoaa litiumia laaja-alaisemmin eri tyyppisiin manioihin ja soveltuu myös estohoitoon. Lamotrigiinin etu on teho bipolaaridepressiossa ja estohoidossa. Hitaan aloituksen takia se ei sovellu akuuttiin maniaan. Kliininen käyttö annoksineen on vastaavaa kuin epilepsian hoidossa.

Antipsykootit

Vanhat, epäspesifistä lamaa aiheuttaneet antipsykootit eli neuroleptit eivät sovellu käytettäviksi. Uusista antipsykooteista eniten on käytössä olantsapiini ja risperidoni, jatkossa myös ketiapiini ja aripipratsolikin.

Masennuslääkkeet

Masennuslääkettä ei ole koskaan syytä käyttää ilman suojalääkitystä taudin kulun vaikeutumisen vuoksi. Mikäli masennuslääkettä käytetään, se annostellaan normaaliin tapaan, mutta kesto on lyhyempi 4-12 viikkoa. Pieni osa potilaista hyötynee pidemmästä, estohoidon kaltaisesta hoidosta.

Marko Sorvaniemi