Työterveyslääkäri

Äänihäiriöiden diagnostiikka ja hoito

Työterveyslääkäri
2004;(2):
Eeva Sala

Äänihäiriö voi olla työperäinen. Dosentti Eeva Sala on johtava suomalainen työperäisten äänihäiriöiden tutkija. Tässä kirjoituksessa hän käsittelee lyhyesti äänen syntyä, äänihäiriön määritelmää, erilaisia häiriöitä, niiden diagnostiikkaa ja hoitoa. Lisätietoa aiheesta saa viime vuonna ilmestyneestä oppikirjasta, jonka yksi kirjoittaja dosentti Sala on.

Äänihuulet tuottavat äänen

Ääni syntyy kurkunpäässä äänihuulten värähtelyn seurauksena. Ääntä tuotettaessa äänihuulet viedään keskiviivaan ja keuhkoista painetaan ilmaa, jolloin ilmanpaine loitontaa äänihuulten limakalvon ja ilma pääsee virtaamaan äänihuulten välisestä raosta. Ilmavirtaus laskee äänihuulten välissä olevan paineen, jolloin syntyy alipaine, joka vetää äänihuulten limakalvon yhteen, äänirako sulkeutuu. Äänihuulten limakalvon ollessa tiiviisti kiinni, syntyy uudelleen ylipaine, kun keuhkoista edelleen painetaan ilmaa. Tämä erkaannuttaa äänihuulten limakalvot toisistaan, äänirako avautuu. Äänihuulten limakalvoissa tapahtuu kuvainnollisesti aaltomainen liike, joka toistuu äänen perustaajuuden verran, naisilla puhuessa noin 200–300 kertaa sekunnissa ja miehillä puolta vähemmän. Laadultaan normaali ja kestävä ääni edellyttääkin, että äänihuulten limakalvo on normaali, notkea ja kestävä. Kuuluvan ja kestävän äänen tuottaminen edellyttää myös hyvää lihasten säätelyä kurkunpäässä, hyvää hengitystekniikkaa, riittävää ilmavirtaa ja kykyä osata vahvistaa ääntä kehossaan.

Äänihäiriö

Äänihäiriöllä tarkoitetaan tässä yhteydessä tilaa, jossa ääni ei riitä käyttötarpeisiin tai äänen laatu on poikkeava. Äänen riittämättömyydestä syntyy monenlaisia oireita (taulukko «Taulukko A. Äänihäiriöiden yhteydessä esiintyy äänioireiden lisäksi usein myös kurkkuoireita.»1). Äänihäiriöisillä on äänioireiden lisäksi usein kurkkuoireita. Äänen kestävyys on useimmiten käytännössä tärkein ääneen kohdistuva vaatimus, mutta äänen laatu eli se, miltä ääni kuulosta, on myös tärkeä äänen ominaisuus.

Äänen tulee riittää käyttötarpeisiin työssä ja vapaa-aikana. Kun äänen kestävyys heikkenee, aletaan säästää ääntä ja muuttaa työskentelytapoja, mikä on aluksi tiedostamatonta. Kun muutoksia tehdään riittävästi tulee tämä tietoiseksi. Poikkeava äänen laatu, vaikka ihminen itse ei olisikaan siitä tietoinen, kiinnittää kuulijan huomion, joka keskittyy kuuntelemaan ääntä eikä sanomaa. Pahimmillaan poikkeava ääni aiheuttaa puhujan aliarvioimista ja jopa syrjintää.

Äänihäiriö on suhteellinen käsite. Äänihäiriö riippuu äänen käyttötarpeista, siitä kuinka vaativaa äänenkäyttö on työssä tai vapaa-aikana. Muutos äänihuulessa voi tehdä opettajan työkyvyttömäksi, kun taas kirvesmies, jolla on äänihuulessaan samanlainen muutos, ei huomaa vielä mitään.

Äänihäiriöt ovat luonteeltaan useimmiten elimellisiä eli äänihuulissa on jokin rakenteellinen vika, joka tulee esiin ääntä käytettäessä. Tällöin äänihuulen limakalvo ei värähtelekään enää pienellä vaivalla nopeasti ja säännöllisesti. Toiminnallisissa äänihäiriöissä äänihuulet ovat terveet, mutta äänielimistön toiminnan säätelyssä on puutteita. Neurologisissa häiriöissä niin ikään äänihuulet näyttävät normaaleilta, mutta äänihuulten toiminta on puutteellinen neurologisista syistä. Toiminnallisen ja neurologisen äänihäiriön erottaminen tuottaakin kliinisessä työssä monesti päänvaivaa. Myös pääasiassa psyykkisperäisiä äänihäiriöitä esiintyy.

Äänihäiriö edellyttää lääketieteellistä selvitystä siksi, että äänihäiriön taustalla on usein sairaus, joka on syytä hoitaa. Lääkäri määrittelee äänihäiriön tyypin ja selvittää syyt, tekee hoito-, kuntoutus- ja seurantasuunnitelman, sekä tarvittavat lausunnot. Äänihäiriöiden tutkimus ja hoito edellyttää erityisperehtyneisyyttä.

Äänihäiriön pääasiallisin aiheuttaja

Äänihäiriön syiden yksilöiminen on tärkeä, mutta vaativa tehtävä. Kurkunpään tähystyksessä äänihuulissa saattaa näkyä monenlaisia muutoksia, mutta välttämättä kaikki nähdyt muutokset eivät ole äänihäiriön aiheuttajia. Potilaalla saattaa olla samanaikaisesti äänihuulikyhmyt ja kurkunpäätulehdus. Kurkunpäätulehdus voi olla se, joka aiheuttaa enemmän ongelmia äänentuottoon, eli aiheuttaa äänihäiriön, kuin hyvin pienet kyhmyt. Jos löydöksenä on äänihuulipolyyppi ja kurkunpäätulehdus, äänihuulipolyyppi ei välttämättä aiheuta äänihäiriötä, mutta kurkunpäätulehdus aiheuttaa. Voi olla myös päinvastoin, jos äänihuulipolyyppi on sopivasti äänihuulen mediaalireunassa, polyypin poisto poistaa myös äänihäiriön, vaikka jäljellä olisikin vielä kurkunpäätulehdusta. Limakalvomuutosten kanssa samanaikaisesti voi olla myös neurologinen ongelma, esimerkiksi kurkunpäätulehdus ja spasmoidinen dysfonia. Kun tulehdus on hoidettu, saattaa neurologisen äänihäiriön oirekuva muuttua tyypillisemmäksi, jolloin vasta tämä syy löytyy. Orgaanisiin äänihuulimuutoksiin liittyy sekundaarinen äänentuoton puristeisuus tai kireys, josta amerikkalaiset kollegat käyttävät nimitystä "muscle tension dysphonia". Tämäkin tulee hoitaa orgaanisten muutosten parannuttua ellei se ole spontaanisti hävinnyt.

Milloin äänihäiriö on työperäinen?

On äänihäiriöitä, joiden pääasiallinen syy on altistuminen työssä. Äänihuulikyhmyt syntyvät pääasiassa suuresta äänirasituksesta, runsaasta ja voimakkaasta äänenkäytöstä. Ammateissa, joissa työ edellyttää runsasta tai voimistetun äänen käyttöä, äänihuulikyhmyt voidaan pitää ammattitaudin kriteerit täyttävänä.(1, 2, 3) On myös mahdollista, että työssä altistava tekijä voi aiheuttaa kurkunpäätulehduksen spesifin yliherkkyyden mekanismilla. Diagnoosi edellyttää muiden kriteerien täyttymisen lisäksi altistuskoetta ylidiagnostiikan välttämiseksi. (4) Ongelmallisimpia ovat ne tapaukset, joissa kurkunpäätulehduksen epäillään johtuva työperäisestä altistumisesta toksisen mekanismin kautta. Tämän osoittaminen vaatii kurkunpäätulehduksen muiden syiden poissulun lisäksi työpaikka-altistusta. (taulukko «Oire- ja statusseuranta opettajasta, joka oli pois työstä 2 viikkoa ja töissä uudelleen 2 viikkoa. Työpaikalla oli todettu homevaurio. Oireet ja äänihuulten punoitus ja turvotus vähenivät työstä poiss»2) Yhden tai viimeistään kahden viikon kuluessa työstä poissa ollessa kurkunpäätulehdusmuutokset kokemukseni mukaan selvästi vähenevät tai häviävät ja töihin mentyä samassa ajassa usein palaavat.

Sitten on ryhmä äänihäiriöitä, jotka ilmenevät vain tai pääasiassa työssä, vaikka äänihäiriön primaari syy onkin yksilön terveydessä. Tällainen on esimerkiksi laryngofaryngeaalisen refluksin aiheuttama kurkunpäätulehdus, joka kotona, jos äänenkäyttö on vähäistä, on oireeton tai jokseenkin oireeton, mutta työssä, jossa äänenkäyttö on vaativaa, tulee esille äänen kestävyyden heikentymisenä. Kun kurkunpäätulehdus hoidetaan, ääni kestää myös työn tarpeet.

Diagnostiikan välineet

Tärkeitä välineitä ovat oiretiedot, arvio äänen laadusta ja äänen tuotosta sekä kurkunpään tähystyslöydös. Kurkunpään tähystys on muita informaatiolähteitä aliarvioimatta erittäin tärkeä toimenpide, koska sen löydöksen avulla määritellään äänihäiriön tyyppi, esimerkiksi onko äänihäiriön taustalla äänihuulikyhmyt vai kurkunpäätulehdus. Nykyaikaisilla tähystystavoilla (videostroboskopia ja fiberolaryngoskopia) kurkunpään rakenteesta ja toiminnasta saakin todella hyvän kuvan. Tärkeitä ovat tietysti myös tieto työstä, työolosuhteista, muista sairauksista ja lääkehoidosta. Näiden tulee sopia hyvin johtopäätöksiin diagnoosista ja riskitekijöistä.

Äänihäiriön hoito kohdistuu moniin syihin

Äänihäiriön hoito lähtee syytiedoista, joista äänihäiriö johtuu. Äänihäiriö paranee nimittäin usein, kun syyt karsitaan tai niitä merkittävästi vähennetään, jolloin elimistö pääsee toipumaan. Äänihuulen limakalvon muutosten (inflammaatio, äänihuulikyhmyt) häviäminen kestää pitkän aikaa. Joitakin äänihuulimuutoksia (polyyppi, cysta, papillooma, karsinooma) toki voidaan leikata ja pitääkin leikata, mutta leikkauksesta toipuminen vie myös viikkoja. Ääniterapiaa tarvitaan joskus äänihäiriön hoidossa muiden hoitojen ohella tai ainoanakin hoitona. Ääniterapia on hyvä ajoittaa siten, että elimelliset muutokset ovat ainakin osittain parantuneet. Kokonaishoitoaika venyy helposti viikoiksi tai jopa kuukausiksi.

Sairasloman tarve äänihäiriön hoidon yhteydessä riippuu hyvin paljon potilaan työstä eli kuinka runsasta ja vaativaa äänen käyttö työssä on. Sairaslomaa ei tietysti suositella koko toipumisen ajaksi. Töihin voidaan palata jos, suoriutuminen jo kohtuudella riittää työn tekemiseen tai jos äänenkäyttö ei enää liikaa jarruta tai jopa estä toipumista. Ääniterapian tehokas toteuttaminen vaatii myös kokonaisvaltaista keskittymistä hoitoon. Käytännössä tämä tarkoittaa sairaslomaa ainakin ääniterapian alkuajaksi. Koska äänihäiriön hoito on pitkäaikaista, tulisi hoito aloittaa ajoissa, tai parempi tietysti toimia niin, että suurilta riskien kasaantumisilta ja äänihäiriöiltä vältytään. Ääniergonomian toteuttaminen onkin toivottavaa työpaikoilla, joissa ääni on tärkeä työväline. Ääniergonomia tarkoittaa kaikkia niitä toimenpiteitä, jotka parantavat mahdollisuuksia hyvään äänen tuottoon ja puhumiseen, puheen kuulemiseen ja erottamiseen eli puheviestintään. (5)

Ääniterapian tarve äänihäiriön hoidossa

Äänihäiriön riskitekijöiden karsimisen jälkeisen äänielimistön luontaisen toipumisen lisäksi tarvitaan usein ääniterapiaa. Elimellisissä äänihäiriöissä äänentuotto yleensä muuttuu. Äänihuulen rakennepoikkeavuuden ( kuten tulehdus, polyyppi, cysta, kyhmyt) vuoksi on alettava käyttää enemmän painetta ääntä tuotettaessa jotta kankea äänihuuli saataisiin värähtelemään, jolloin syntyy puristeinen äänentuottotapa ("muscle tension dysphonia"). Tämä saattaa jäädä vaikka äänihäiriön syitä olisikin jo hoidettu. Pursteisen äänentuottotavan korjaaminen on yleisin ääniterapian aihe.

Puheterapeutin tehtäviin kuuluu myös laajemmin äänentuoton (hengitys ja resonanssi) arvioiminen ja tarvittaessa korjaaminen. Puheterapeutin tehtävänä on myös ääniergonominen ohjaus, joka tarkoittaa äänihäiriön riskitekijöistä tiedottamista ja potilaan kanssa yhdessä sen selvittämistä, missä riskitekijöitä on ja miten niitä voidaan vähentää. Tässä yhteydessä tarkoitetaan pääasiassa niitä riskitekijöitä, jotka liittyvät potilaan äänentuottoon, äänenkäyttö- ja toimintatapoihin sekä työn luonteeseen. Äänihäiriöiden hoitaminen edellyttää puheterapeutilta erityisperehtyneisyyttä.

Taulukko 1. Äänihäiriöiden yhteydessä esiintyy äänioireiden lisäksi usein myös kurkkuoireita.
  • Äänioireita
    • Ääni väsyy tai rasittuu
    • Ääni käheytyy tai madaltuu
    • Ääni pettää, katkeilee, katoaa
    • Ääntä on vaikea saada kuuluviin
    • Laulaminen on vaikeaa
  • Kurkkuoireita
    • limaisuus
    • rykimisen tarve
    • palan tunne
    • karheus, poltto, kipu
Taulukko 2. Oire- ja statusseuranta opettajasta, joka oli pois työstä 2 viikkoa ja töissä uudelleen 2 viikkoa. Työpaikalla oli todettu homevaurio. Oireet ja äänihuulten punoitus ja turvotus vähenivät työstä poissa oltua ja lisääntyivät uudelleen työssä oltua.
Oire VAS-seuranta (mm)
P=punotus, T=turvotus, G=käheyden vaikeusaste, R=karheus, B=vuotoisuus, A=hiljaisuus, S=puristeisuus 0=ei löydöstä, 1=löydös pieni, 2=löydös keskisuuri, 3=löydös suuri
Päivä 1 aamukä 2 rasittuu 3 käheä 4 pettää 5 katoaa 6 kuuluv 7 rykimin 8 kipu 9 lima Oirepisteet yht Huomio
30102003 71 94 73 57 80 72 82 65 91 685 Ollut työssä
13112003 50 75 64 36 28 25 82 81 89 530 Ollut pois työstä 2 viikkoa
27112003 80 90 95 83 81 86 90 89 98 792 Ollut työssä 2 viikkoa
Status
Päivä Äänen laatu Äänihuulet Alanielu Nielu Huomio
30102003 G2R2B1A0S1 P1T2 P3T3 P3T3 Ollut työssä
13112003 G1R1B0A0S1 P0T1 P2T2 P2T2 Ollut pois työstä 2 viikkoa
27112003 G2R2B1A0S1 P1T2, limaa P3T3 P3T3 Ollut työssä 2 viikkoa
Taulukko 3. Oireet arvoidaan 100 mm pituisela janalla. 0= ei oiretta, 100= oire erittäin voimakas
  1. Aamukäheys
  2. Äänen rasittuminen tai väsyminen
  3. Äänen madaltuminen tai käheytyminen.
  4. Ääneen pettäminen, sortuminen tai katkeileminen
  5. Äänen katoaminen
  6. Vaikeus saada ääni kuuluviin
  7. Kurkun selvittämisen, yskimiset tai rykimisen tarve
  8. Kivun, jännittyneisyyden tai palan tunne kurkunpään seudussa
  9. Limaisuuden tunne
Eeva Sala, dosentti, foniatrian ja korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, TYKS, korvaklinikka, mailto:eeva.sala@tyks.fi

Kirjallisuutta

  1. Sala E, Laine A, Simberg S, Pentti J, Suonpää J. The prevalence of voice disorders among day care center teachers compared with nurses: A questionnaire and clinical study. J Voice 2001;15: 3: 413-423.
  2. Sala E, Airo E, Olkinuora P, Simberg S, Ström U, Laine A, Pentti J, Suonpää J. Vocal loading among day care center teachers. Log Phon Vocol 2002;27:1:21-28.
  3. SonninenA, Laukkanen A-M. Hypothesis of whiplike motion as a possible traumatizing mechanism in vocal fold vibration. Folia Phoniatr logop 2003;55:189-198.
  4. Sala E, Hytönen M, Tupasela O, Estlander T. Occupational laryngitis with immediate allergy or immediate type specific chemical hypersensitivity. Clinical Otolaryngol 1996;21:42-48.
  5. Sala E, Sihvo M, Laine A. Ääniergonomia. Toimiva ääni työvälineenä. Työterveyslaitos, Työturvallisuuskeskus, Helsinki 2003.