Työterveyslääkäri

Erektiohäiriöpotilas – Lääkityksen ja elämäntapojen merkitys

Työterveyslääkäri
2005;23(1):41-44
Juhana Piha

Johdanto

Erektio-ongelmat ovat varsin yleisiä. Vähintään kohtalaisesta erektiohäiriöstä kärsii noin joka kolmas keski-ikäinen mies. Iän myötä esiintyvyys lisääntyy siten, että 40-vuotiailla esiintyvyys on noin 20 %, 50-vuotiailla 30 %, 60-vuotiailla 40 % ja 70-vuotiailla 50 %. Lisäksi lievä ja/tai ajoittainen häiriö vaivaa noin 20 % :a kaiken ikäisistä miehistä.

Erektiohäiriön etiologiassa tärkeimpinä, etenkin yli 50-vuotiailla, ovat verisuoniperäiset syyt. Nämä voivat olla valtimopuolella liittyen esim. ateroskleroosiin tai verenpainetautiin tai laskimopuolella (ns. laskimovuoto). Erektiohäiriön taustalla voivat olla myös neurogeeniset syyt (esim. polyneuropatia) tai endokrinologiset syyt (esim. hypogonadismi). Psykogeeninen etiologia on melko harvinainen ainoana selittävänä syynä. Psykologiset tekijät tulevat kuitenkin mukaan kuvaan käytännössä aina, oli alkuperäinen etiologia mikä tahansa. Tästä syntyy herkästi epäonnistumiskierre. Näin alun perin lieväkin elimellinen syy voi johtaa hyvinkin hankalaan tilanteeseen.

Erektiohäiriöiden hoidossa tärkeimpiä ovat oraaliset fosfodiesteraasientsyymi 5:n estäjät (PDE5-estäjät), joista tällä hetkellä markkinoilla ovat sildenafiili, tadalafiili ja vardenafiili. Näistä lääkkeistä hyötyy merkittävästi yleensä 60–85 % erektiohäiriöpotilaista. Intrakavernööttinen injektiohoito on edelleen tärkeä ja myös tehokkain hoitokeino. Pistoshoito auttaa yli 90 %:a potilaista. Erektiohäiriöiden diagnostiikasta ja lääkehoidosta on viime aikoina julkaistu useita artikkeleita (ks. kirjallisuusluettelo), joten tässä kirjoituksessa näitä aiheita ei käsitellä.

Tärkeitä erektiokykyyn vaikuttavia tekijöitä ovat lääkkeiden sivuvaikutukset ja elämäntapatekijät. Näihin liittyvät erektiota heikentävät tekijät ovat varsin monimutkaisia sekä huonosti tunnettuja ja ne välittyvät vaskulaaristen, neurologisten, endokrinologisten ja psykologisten mekanismien kautta. Erektiopotilaan lääkitykseen ja elämäntapoihin vaikuttaminen on mahdollista ja onnistuessaan melko tuloksellista. Joskus lääkityksen saneerauksella ja elämäntapaohjauksella voidaan välttää erektiohäiriölääkitys kokonaan tai ainakin vähentää sen tarvetta.

Lääkkeiden sivuvaikutukset ja erektiohäiriöt

Lääkkeiden sivuvaikutusten merkitystä erektiohäiriön aiheuttajina on yleisesti aliarvioitu. Peräti noin 350 eri lääkettä on yhdistetty erektiohäiriöön. Kun lisäksi otetaan huomioon lääkkeiden tunnetut ja tuntemattomat yhteisvaikutukset, on selvää että erektiohäiriöpotilaiden lääkitystä on tarkasteltava erityisellä huolellisuudella. Kliinikon kannalta tärkeimpiä ovat sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet, psykotrooppiset lääkkeet ja testosteronitasoihin vaikuttavat lääkkeet sekä jotkin yksittäiset lääkeaineet.

Sydän- ja verenkiertosairauksien lääkkeet

Kaikkien verenpainetta alentavien lääkkeiden erektion kannalta haitalliset vaikutukset perustuvat osin verenpainetason laskuun sinänsä. Beetasalpaajia pidetään yleisesti erektion kannalta haitallisimpina lääkeryhmänä. Sekä selektiiviset että epäselektiiviset beeta-salpaajat aiheuttavat perifeeristä vasokonstriktiota ja heikentävät siten peniksen valtimovirtausta. Tämä vaikutus välittynee alfa- ja beeta-adrenergisessa tasapainossa tapahtuvan muutoksen kautta. Joidenkin näkemysten mukaan diureetit, erityisesti tiatsididiureetit, ovat erektiokyvyn kannalta kaikkein haitallisin verenpainelääkeryhmä, jonka vaikutus erektioon välittyy alenevan verenpaineen kautta. Kalsiumestäjiinkin liittyy lisääntynyt erektiohäiriön mahdollisuus, vaikka sitä pidettiin aiemmin epätodennäköisenä. Myös ACE-estäjät voivat heikentää erektiota, paitsi verenpaineen laskun kautta, myös niiden hormonaalisista ja sentraalisista vaikutuksesta johtuen. Tällä hetkellä vaikuttaa siltä, että erektiokyvyn kannalta uudehkot AT-salpaajat ovat melko turvallisia. Tähän mennessä niiden ei ole raportoitu aiheuttavan merkitseviä erektio-ongelmia, mutta toisaalta asiaa ei ole systemaattisesti selvitettykään. Moksonidiini lienee ainakin teoreettisesti turvallinen vaihtoehto sen perifeerisiä verisuonia vasodilatoivan ominaisuuden vuoksi.. Beetasalpaajaan verrattuna sen onkin osoitettu mahdollisesti jopa parantavan peniksen valtimoverenkiertoa. Digoksiiniin on kauan tiedetty vaikuttavan erektioon; vaikutus välittyy hormonaalisten mekanismien ja Na/K-pumpun välityksellä.

Psykotrooppiset lääkkeet

Psyykelääkkeet voivat vaikuttaa haitallisesti kaikkiin seksuaalitoimintoihin. Potilaalla voi esiintyä erektiohäiriöiden lisäksi libidon heikkenemistä ja ejakulaatiohäiriöitä. Lähes kaikki masennuslääkkeet (trisykliset antidepressantit, MAO-estäjät, litium ja SSRI-lääkkeet) voivat heikentää erektiota monimutkaisten sentraalisten ja perifeeristen mekanismien välityksellä. Erityisesti SSRI-lääkkeisiin liittyy usein myös ejakulaation hidastumista tai estymistä, jonka vuoksi niitä voidaan käyttää ennenaikaisen siemensyöksyn hoidossa. Tratsodoni voi olla masentuneelle erektiohäiriöpotilaalle hyvä vaihtoehto. Se ei heikennä erektiota, vaan voi päinvastoin jopa parantaa sitä. Bentsodiatsepiinit varsinkin säännöllisesti ja suurehkoina annoksina käytettynä voivat vaikuttaa erektiota heikentävästi. Antipsykoottisiin lääkkeisiin liittyy hyvin usein kaikkia seksuaalitoimintoja haittaavia vaikutuksia.

Testosteronitasoon vaikuttavat lääkkeet

Monet hormonit ja entsyymit, jotka vaikuttavat hormoneihin, voivat laskea testosteronitasoa ja siten myös merkittävästi erektiokykyä. Tällaisia lääkkeitä ovat mm. estrogeenit, progesteroni, kortikosteroidit, finasteridi, GRH-agonistit. Myös ketokonatsoli ja spironolaktoni voivat laskea testosteronitasoa.

Muita lääkkeitä

Histamiini-2-reseptorin antagonistit, erityisesti simetidiini, aiheuttavat herkästi erektio-ongelmia. Modernimmilla mahahaavalääkkeillä ei näyttäisi olevan vastaavaa haittavaikutusta.

Elämäntavat ja erektiohäiriöt

Erektiohäiriöpotilailta kannattaa tarkasti kysyä elämäntavoista. Kysyttäviä asioita ovat ainakin tupakointi, alkoholinkäyttö, liikuntatottumukset, ruokavalio, mahdollisen ylipainon kehittyminen ja nukkuminen. Voi melkoisella varmuudella sanoa, että jokaisella erektiopotilaalla on jotain korjattavaa näissä asioissa.

Tupakointi

Tupakoinnin vaikutuksia erektioon on tutkittu paljon. Laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa osassa on todettu yhteys tupakoinnin ja erektiohäiriön välillä ja osassa taas ei. Epidemiologissa tutkimuksissa on myös viitteitä yhteydestä tupakoinnin määrän ja erektiohäiriön välillä. Kiistattomia yhteyksiä on havaittu tarkasteltaessa tupakoinnin vaikutusta erektioon eri sairauksissa. Esimerkiksi laajassa MMAS-tutkimuksessa (Massachusettes Male Aging Study) todettiin, että tupakoivilla lääkehoidetuilla sydänpotilailla täydellisen impotenssin mahdollisuus oli 56 % kun ei –tupakoivilla se oli 21 %, lääkehoidetuilla verenpainepotilailla vastaavat luvut olivat 20 % ja 8,5 %. Perusteellisessa asiantuntijoiden komitearaportissa vuodelta 2004 todetaan yhteenvetona, että tämänhetkisen tiedon perusteella tupakointi on selvästi itsenäinen erektiohäiriön riskitekijä

Alkoholi

Epidemiologisssa tutkimuksissa ei ole todettu viitteitä ilmoitetun alkoholin kulutuksen ja erektiokyvyn välillä. Toisaalta tiedetään, että alkoholisteilla impotenssi on yleinen. Tässä taustalla ovat alkoholin neurologiset, vaskulaariset ja hormonaaliset vaikutukset. Alkoholin suurkuluttajilla (>24 annosta/viikko) on ilmeisesti suurentunut riski erektiohäiriöön, mutta tätä ei ole riittävästi tutkittu. Yleinen erektiohäiriöisten miesten esittämä kysymys on se, kuinka paljon on turvallista juoda erektion kärsimättä. Tähän lienee melko mahdoton vastata, koska alkoholin vaikutukset yksilötasolla vaihtelevat suuresti. Pieni määrä alkoholia voi parantaa erektiokykyä jännitystä lieventämällä. Osalla miehistä kaikki seksuaalitoiminnot heikkenevät jo vähäisenkin alkoholimäärän nauttimisen jälkeen.

Ylipaino ja fyysinen kunto

Ylipaino liittyy heikentyneeseen erektioon lähinnä ylipainoon liittyvien oheissairauksien kuten kohonneen verenpaineen, kohonneen kolesterolin ja diabeteksen kautta. Lihavuus luonnollisesti käytännössä vaikeuttaa yhdynnän suorittamista. Huono fyysinen kunto, joka useimmiten liittyy myös ylipainoon, heikentää ilman muuta myös erektiokykyä.

Nukkuminen

Uniapneaan liittyy lisääntynyt erektiohäiriön riski. Tämä voi välittyä sentraalisten mekanismien kautta, mutta uniapneapotilaalla on usein myös ylipainoa ja kohonnut verenpaine, jotka molemmat ovat yhteydessä erektiohäiriöön.

Toimenpiteet

Huolellisella potilaan haastattelulla voidaan saada paljon hyödyllistä tietoa, jonka avulla voidaan suunnitella toimenpiteitä erektiohäiriöpotilaan lääkkeettömäksi hoidoksi. Lääkärin tehtävä on miettiä, voisiko lääkevaihdoksella saada aikaan parannusta tilanteeseen. Aina on tietenkin huomioitava se, että perussairauden hoito ei saa heiketä lääkevaihdoksen vuoksi. Esimerkiksi keski-ikäinen erektiohäiriöinen mies, jolla on verenpainetaudin hoitona beetasalpaaja ja diureetti, hyötyy suurella todennäköisyydellä lääkevaihdoksesta esim. AT-estäjään. Prostatahyperplasiapotilas, jolla lääkityksenä on finasteridi voi hyötyä eturauhaslääkkeen vaihtamisesta esim. alfutsosiiniin. Masennuspotilas, jolla on hoitona trisyklinen antidepressiivi tai SSRI-lääke voi hyötyä lääkkeen vaihtamisesta tratsodoniin. Usein on kuitenkin sellainen tilanne, että potilaan käyttämää lääkitystä ei voi lopettaa tai vaihtaa. Näissä tapauksissa erektiohäiriölääke on usein välttämätön, ja myös hyvin tehokas. On nimittäin todettu, että PDE5-estäjät ovat erittäin tehokkaita lääkkeiden sivuvaikutusten aiheuttamissa erektio-ongelmissa

Elämäntapaneuvoja on helppo antaa, mutta useimmiten potilaan on niitä vaikea toteuttaa. Potilasta täytyy vain neuvoa lopettamaan tupakointi, vähentämään alkoholin käyttöä, laihduttamaan ja lisäämään liikuntaa. Kuulostaa helpolta. Realistisesti on tietenkin todettava, että useimmat potilaat tarvitsevat ainakin aluksi tukihoidoksi erektiohäiriölääkettä. Kokemus on kuitenkin osoittanut, että erektiohäiriöpotilaiden elämäntapaohjaus on keskimääräistä tuloksellisempaa, onhan potilaalla panoksena erektiokyky. Erektiokyvyn parantamisen mahdollisuus kyllä motivoi potilasta isoihinkin elämäntapamuutoksiin, joista on hyötyä myös muulle terveydelle. Tavoitteet tulee pitää realistisina, esim. painon suhteen ½ kg kuukaudessa on varsin riittävä vauhti ja liikuntaneuvonnassa säännöllinen päivittäinen lyhytkin käveleminen on hyvä alku. Tupakoinnin lopettaminen on hyvin ongelmallista ja lopettamisen positiiviset vaikutukset erektiossa ilmenevät hitaasti, useiden kuukausien kuluessa, ja joskus eivät ollenkaan. Tämä asettaa tietenkin motivaation koetukselle etenkin kun erektiolääkkeet helposti ja tehokkaasti parantavat tupakoinnin heikentämää valtimoverenkiertoa.

Yhteenvetona voisi todeta, että ennen kuin rutiininomaisesti kirjoittaa erektiolääkereseptin, kannattaa miettiä voisiko potilaan lääkityksen vaihdoksesta olla apua ja pohtia voisiko potilas hyötyä elämäntapamuutoksista.

Juhana Piha
Dosentti, kliinisen fysiologian erikoislääkäri
Mehiläinen Turku

Kirjallisuutta

  1. Carson C, Kirby R, Goldstein I (toim.) Textbook of erectile dysfunction. ISIS Medical Media Ltd Oxford 1999.
  2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG ym. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusettes Male Aging Srtudy. J Urol 1994; 151:54-61.
  3. Lewis RW, Fugl_Meyer SK, Bosch R ym. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med 2004; 1:35-39.
  4. Larsen A. Vanhat ja uudet potenssilääkkeet. Duodecim 2004;47:1239
  5. Lundberg PO, Biriell C. Impotence – the drug risk factor. Int J Impot Res 1993;5:237-239
  6. Lukkarinen O. Erektiohäiriöiden diagnostiikka ja hoito. SLääkL 1999;54:1529-1535
  7. Lukkarinen O, Tammela T. Miehen seksuaalitoimintojen häiriöt. Duodecim 2001;47:1965
  8. Lukkarinen O, Kunelius P. Kuvaileva tutkimus suomalaisen miehen erektiohäiriöiden syistä ja hoidosta. SLääkL 2003;58:4565-4568
  9. Meinhardt W, Kropman RF, Vermeij P ym. The influence of medication on erectile function. In J Impot Res 1997;9:17-26.
  10. Piha J. Potenssihäiriöpotilas vastaanotolla – mitä teen? Erikoislääkäri 2000;10:85-87
  11. Piha J. Erektiohäiriöiden lääkehoito. SLääkL 2003;58:2425-2428
  12. Piha J, Kaaja R. Effects of moxonidine and metoprolol in penile circulation in hypertensive men with erevtile dysfunction: results of a pilot study. Int J Impot Res 2003;15:287-289