Työterveyslääkäri

Työikäisen muistivaikeuden syy on selvitettävä

Työterveyslääkäri
2006;24(3):37-40
Petteri Viramo

Subjektiivisten muistivaikeuksien vallitsevuudesta työikäisten keskuudessa ei ole olemassa luotettavia selvityksiä. Joka vuosi alle 65-vuotiaiden ryhmässä todetaan noin 300 lääkehoitoon johtanutta Alzheimerin tautia, kuten Lauri Virta toteaa toisaalla tässä lehdessä. Alzheimerin tauti ei kuitenkaan ole tavallisin työikäisen muistiongelmien syy.

Muistivaikeudet ovat varsin tavallinen oire työn psyykkisen rasittavuuden käydessä ylivoimaiseksi tekijälleen. Muistivaikeus saattaa olla oire useassa ns. toiminnallisessa häiriössä (taulukko 1). Nämä häiriöt on tärkeä erottaa degeneroivien aivosairauksien aiheuttamista muistivaikeuksista. Vain täten asianmukainen oireenmukainen hoito on mahdollista.

Muistivaikeuksien syyt työikäisillä

Vanhusväestössä Alzheimerin tauti on tavallisin etenevien dementiaan johtavien muistihäiriöiden syy vaskulaaristen syiden ja Lewyn kappale –dementian ollessa seuraavaksi yleisimmät. Työikäisten keskuudessa Alzheimerin taudin varhaisin alkavat muodot ovat arvioiden mukaan tavallisin etenevien orgaanisten muistivaikeuksien syy, mutta vaskulaaristen tekijöiden merkitys on vähäisempi. Sen sijaan aivojen otsalohkoa rappeuttavat frontotemporaaliset degeneraatiot ja degeneratiiviset perinnölliset sairaudet ovat työikäisten keskuudessa yleisempiä kuin vanhemmissa ikäryhmissä (taulukko 2).

Masennus ja työuupumus lienevät tavallisimmat työikäisten muistivaikeuksien syyt. Masennuksessa tyypillinen kogniitivinen muutos ovat keskittymiskyvyn vaikeudet, jotka heikentävät oppimisen ja mieleenpainamisen tehokkuutta ja siten muistuttavat tyypillistä Alzheimerin taudin oppimisvaikeutta. Toisaalta masentuneen henkilön kohdalla usein pienikin vihje, joko verbaalinen tai visuaalinen, esimerkiksi sanaluokan vihjaaminen tai avainnipun osoittaminen MMSE-testin kolmen sanan viivästetyssä testaamisessa, parantaa merkittävästi muistisuoritusta. Masennuksessa usein tavattava päätöksenteon vaikeus, vaihtoehtojen välillä vaeltelu, ei ole Alzheimerin taudissa kovinkaan tavallista, vaan jälkimmäiset potilaat pyrkivät hyvin nopeasti päätymään ratkaisuihin niiden sisältöjä suuremmin pohtimatta. On hyvä pitää mielessä, että masennus on orgaanisen degeneroivan aivosairauden alkuvaiheessa varsin tavallinen oire, joko reaktiivisena ainakin osittain luonnolliseksi tulkittavana ilmiönä tai sairauden patofysiologiaan liittyvänä samanaikasena muutoksena.

Työhön liittyvän uupumuksen yhteydessä on tyypillistä subjektiivinen muistin heikkeneminen. Etenkin verbaalisen tiedon mieleenpalautus ja keskittymiskyvyn heikentyminen näyttävät liittyvän krooniseen uupumukseen. Oireet ovat usein niin lieväasteisia, etteivät tavalliset työterveyslääkärin keinot kognition arvioimiseksi ole riittäviä, vaan diagnostiikassa tarvitaan neuropsykologisia strukturoituja menetelmiä ja potilaan elämän- ja työhistorian hyvää ymmärrystä.

Päihteiden pitkäaikainen käyttö johtaa myös kognitiivisiin muutoksiin. Joka kymmenes alkoholisti kärsii dementiasta, jonka perussyynä alkoholilla on merkittävä rooli. Tyypillistä on otsalohkon toimintojen, kuten käyttäytymisen säätelyn sekä ongelmanratkaisutaitojen heikentyminen. Alkoholin aiheuttaman vasopressiinin erityksen estymisen ajatellaan olevan keskeinen inhiboiva tekijä muistijäljen synnyssä ja vahvistumisessa. Alkoholin aiheuttama muistihäiriö näyttäisi olevan palautuva, mikäli henkilö kykenee raittiuteen. Lyhytkestoisen, esimerkiksi loma-ajan runsaankaan alkoholinkäytön ei ole voitu osoittaa johtavan pysyviin muistitoimintojen muutoksiin.

Frontotemporaaliset degeneraatiot työikäisillä

Aivojen otsalohkoa rappeuttavat frontotemporaaliset degeraatiot ovat Alzheimerin taudin ohella tärkeimpiä degeneroivia, dementoitumiseen johtavia aivosairauksia työikäisten keskuudessa. On arvioitu, että niiden niiden osuus dementiasairauksista alle 65-vuotiaiden keskuudessa olisi jopa 10–15 %. Vanhusväestössä vastaavasti vain 2–3 % dementioista johtuu otsalohkon rappeumista.

Frontotemporaalisiksi degeneraatioiksi kutsutaan tiloja, joissa rappeumaprosessi painottuu aivojen otsa- ja ohimolohkojen alueelle. Niitä tunnetaan useita erityyppisiä, frontotemporaalinen dementia on niistä tavallisin. Se alkaa tyypillisesti 45 ja 65 ikävuoden välillä. Niille on tyypillistä persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset. Tavallista on käytöksen estottomuus ja tahdittomuus sekä arvostelukyvyn heikentyminen, mitkä saattavat johtaa ongelmatilanteisiin työyhteisössä. Frontotemporaalisesta dementiasta kärsivä potilas voi toisaalta vaipua aloitekyvyttömyyteen ja apatiaan. Tyypillistä on ärsykesidonnaisuus ja toimintojen suunnitelmallisuuden hajoaminen ja niiden loppuunsaattamisen vaikeus. Muisti saattaa olla varsin hyvin säilynyt, eikä muistihäiriön syvyys vastaa arkisessa elämässä kohdattujen vaikeuksien määrää. Hyvin tavallista jo varhaisvaiheessa on sairaudentunnon puuttuminen, mikä saattaa vaikeuttaa tutkimuksiin ja hoitoon hakeutumista. Sairauden edetessä tulee usein ekstrapyramidaalioireita, hidasliikkeisyyttä ja kävelyvaikeuksia.

Muut otsalohkoa rappeuttavat sairaudet, joista tavallisimpia ovat etenevä sujumaton afasia ja semanttinen dementia ovat selvästi harvinaisempia. Etenevässä sujumattomassa afasiassa on tavallista puheen tuottamisen vaikeudet, kieli köyhtyy ja syntyy äänteellisiä vääristymiä, sanat saavat uusia kieliasuja ja potilaalla on vaikeuksia nimetä tuttujakaan asioita ja esineitä. Semanttisessa dementiassa puheen ja kielen sisältö köyhtyy, syntyy ns. tyhjää puhetta, jossa puheen tuotto on sujuvaa, mutta sen merkityksellinen sisältö köyhtyy.

Työterveyslääkärin mahdollisuudet tunnistaa etenevä orgaaninen aivosairaus muistivaikeuden takaa

Muistivaikeuksien diagnostiikassa tärkeintä on epäillä. Jokaisen muistivaikeuden takaa saattaa paljastua etenevä aivosairaus, joista osaan on olemassa oireenmukaista elämänlaatua parantavaa hoitoa. Vast'ikään julkaistiin Alzheimerin taudin Käypä hoito –suositus, jossa kuvattiin muistihäiriöiden diagnostiikkaa. Myös työikäisten kohdalla perustutkimukset ovat suosituksen mukaisia (taulukko 3). Sen sijaan jatkotutkimuksissa usein neuropsykologiset selvittelyt ovat kuvantamistutkimuksia tärkeämpiä.

Potilaan somaattisen terveydentilan, psyykkisen hyvinvoinnin ja työssä jaksamisen selvittäminen ovat osa perusselvityksiä. Laboratoriotutkimukset ovat muita syitä poissulkevia. Toistaiseksi muistisairausspesifisiä merkkiainetutkimuksia ei ole käytettävissä laajamittaisesti. Kuvantamistutkimuksena työikäisten kohdalla aivojen magneettikuvaus (MRI) on suositeltava. Pään tietokonekerroskuvaus on lähinnä poissulkeva tutkimus, MRI:llä sen sijaan päästään usein jo etiologiseen taudinmääritykseen.

CERAD –neuropsykologinen tehtäväsarja on varsin sensitiivinen seulontamenetelmä yli 55-vuotiaille potilaille, spesifisyys on myös vanhemmissa ikäryhmissä hyvä. Sen sijaan nuoremmat muistihäiriöpotilaat on syytä ohjata suoraan neurologisiin ja neuropsykologisiin jatkoselvittelyihin. Lyhyen MMSE-testin merkitys työikäisten potilaiden seulonnassa ja tunnistamisessa on varsin rajallinen. Se soveltuu lähinnä Alzheimer-tyyppisen muisti- ja orientaatiopainotteisen oirekuvan tunnistamiseen, mutta huonommin nuorilla potilailla tyypillisen käyttäytymisen, keskittymiskyvyn ja toiminnan ohjannan muutoksin ilmenevän aivosairauden tunnistamiseen.

Lopuksi

Vaikka degeneratiiviset aivosairaudet työiässä ovat harvinaisia, niiden mahdollisuus muistivaikeuksien syynä on hyvä pitää mielessä. Muistihäiriöpotilaan perustutkimukset voidaan toteuttaa useimmilla työterveysasemilla. Potilaan tarkkakaan haastattelu, kliininen tutkiminen ja laboratoriotutkimukset eivät usein vielä riitä diagnoosiin. Työikäisten kohdalla on viisasta jo varsin varhaisessa vaiheessa konsultoida työpsykologia, neurologia ja neuropsykologia muistivaikeuden syyn selvittämiseksi.

Muistihäiriöiden ohimeneviä tai parannettavissa olevia syytekijöitä

  1. Psyykkiset häiriöt
    • masennus, ahdistuneisuus, työuupumus
  2. Aineenvaihdunnan häiriöt
    • hypotyreoosi, hypo- ja hyperparatyreoosi, munuaisten vajaatoiminta, hyponatremia, hypoglykemia, lisämunuaisen toiminnan häiriöt
  3. Puutostilat
    • B12-vitamiini, foolihappo, tiamiini
  4. Keskushermostoinfektiot
    • lues, tuberkuloosi, borrelioosi, HIV-infektio, herpes
  5. Kallonsisäiset syyt
    • hyvänlaatuinen aivokasvain, subduraalihematooma, normaalipaineinen hydrokefalia
  6. Aivojen hypoksia ja iskemia
    • krooninen keuhkosairaus, uniapnea, hypotensio, hypoperfuusio, vaikea anemia, polysytemia
  7. Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt
    • antikolinergit, sedatiivit, orgaaniset liuotteet, alkoholi, eräät metallit

Degeneratiiviset dementoitumiseen johtavat aivosairaudet työiässä

  1. Alzheimerin tauti
  2. Frontotemporaaliset degeneraatiot
    • Frontotemporaalinen dementia
    • Etenevä sujumaton afasia
    • Semanttinen dementia
  3. Lewyn kappale –dementia
  4. Vaskulaariset degeneratiiviset sairaudet
  5. Perinnölliset sairaudet
    • Vaskulaariset: CADASIL ja CARASIL
    • Frontaaliset: Huntingtonin tauti, Hakolan tauti
    • Muut: Progressiivinen lipomembranoottinen osteodysplasia ja sklerosoiva enkefalopatia

Työikäisen muistihäiriöpotilaan perus- ja jatkotutkimukset

  1. Perustutkimukset
  2. Anamneesi
  3. Kliininen tutkimus
  4. Henkisen suorituskyvyn tarkempi arviointi
    • CERAD –tehtäväsarja yli 55-vuotiaille
  5. Psykiatristen ja käytösoireiden arviointi
    • mieliala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet, levottomuus tai muu poikkeava käyttäytyminen, persoonallisuuden muutos
  6. Laboratoriotutkimukset
    • verenkuva, verenglukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B12-vitamiini
  7. Aivojen kuvantaminen
    • magneettikuvaus (MK)
  8. Jatkotutkimukset
  9. Neurologin konsultaatio
  10. Laaja neuropsykologinen tutkimus
  11. Muut lisätutkimukset
    • kuvantamistutkimukset, esimerkiksi SPET (single photon emission tomography)
    • laboratoriotutkimukset
    • selkäydinnesteen merkkiaineet
    • aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus
Petteri Viramo
LT, geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri
Geriatrian ylilääkäri
Oulun Diakonissalaitos

Kirjallisuutta

  1. Hillbom M, Winqvist S. Päihteet ja kognitio. Kirjassa Erkinjuntti T ym (toim) Muistihäiriöt ja dementia. ss. 310-317. Kustannus Oy Duodecim, Hämeenlinna 2001
  2. Hänninen T ym. Kognitiiviset muutokset muistihäiriöiden ja dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999; 54: 1967-1975
  3. Rinne J. Frontotemporaaliset degeneraatiot. Kirjassa Erkinjuntti T ym (toim) Muistihäiriöt ja dementia. ss. 164-169. Kustannus Oy Duodecim, Hämeenlinna 2001
  4. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä: Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Käypä hoito –suositus 29.3.2006.