Työterveyslääkäri

Sydänsairaudet ja moottoriajoneuvon kuljettaminen

Työterveyslääkäri
2007;25(4):41-44
Matti Halinen

Suomessa tutkituista liikennekuolemista aiheutuu kuljettajan sairauskohtauksen vuoksi 7%, mistä puolet aiheuttaa sepelvaltimotauti. Toistuvat tajunnanmenetyskohtaukset sekä rintakipu tai hengenahdistus vähäisessäkin rasituksessa ovat tavallisimmat sydänsairauksista johtuvien ajoluvan kieltojen syyt. Lääkärin tulee STM:n tulkintaohjeen mukaan ilmoittaa ajokorttiviranomaiselle tieliikennelain 267/1981 73a§:n mukaan moottoriajoneuvon kuljettajan pysyvästä tai pysyväisluonteisesta ajokykyä heikentävästä terveydentilan muutoksesta. Tunnistettujen sydänsairaiden ajoluvan epäämisellä ei voida vähentää liikenneonnettomuuksia merkittävästi. Ylinopeus, alkoholi, huumeet ja piittaamattomuus ovat liikenteessä monin verroin suurempia ongelmia kuin sydänsairaudet.

Sairauskohtausten aiheuttamat liikenneonnettomuudet saavat helposti julkisuutta, minkä vuoksi niitä pidetään yleisempinä liikenneonnettomuuksien aiheuttajina, kuin ne todellisuudessa ovat. Sairauskohtaukset aiheuttavat vähäisen osan liikenneonnettomuuksista, enintään seitsemän prosenttia liikennekuolemista. Kuljettajan nukahtaminen on yhtä tavallinen onnettomuuksien syy.

Sydänsairauksiin liittyvä kuoleman vaara

Kaikista kehittyneistä hoitomuodoista huolimatta on äkkikuolema puolella sepelvaltimotautiin sairastuvista edelleen sairauden ensimmäinen - ja viimeinen - oire. Sepelvaltimotaudin ja muiden verisuonisairauksien aiheuttama kuolemanvaara voidaan luokitella potilaan esitietojen perusteella). Kuolemanvaara suurenee ikääntyessä. Noin 70-vuotiaan miehen riski kuolla vuoden aikana sepelvaltimotautiin on 1%, 75-vuotiaan 2% ja 80vuotiaan jo 3%. Tupakointi ja hypertonia lisäävät sepelvaltimokuoleman vaaraa. Vaikka diabeetikko ei ole sairastanut sydäninfarktia, vastaa hänen kuolemanvaaransa infarktin sairastaneen ei-diabeetikon kuolemanvaaraa. Sydänsairaan potilaan ajolupaa harkittaessa tulisi edellä kuvatut riskitekijät ottaa huomioon ja yhdistää niiden riskit - muistaen, että kaksi vaaratekijää samalla potilaalla merkitsee suurempaa riskiä kuin näiden tekijöiden summa on.

Sydänperäisen äkkikuoleman aiheuttaman liikennevaaran suuruuden arviointi

Sairaudesta johtuva liikenneonnettomuuden seuraamusten vaaran suuruuteen vaikuttavat autonkuljettamiseen käytetty aika, ajoneuvon tyyppi (raskas/kevyt) sekä kuljettajan riski menettää äkillisesti ajokyky sairauden vuoksi. Vaaran laskeminen perustuu Canadian Cardiovascular Society konsensuskokouksen tekemään arviointiin (1).

  1. = ajoneuvon kuljettamiseen käytetty ajan osuus vuorokauden/vuoden koko ajasta. Yksityiskuljettajille 0,04 (4%, vajaa tunti vuorokaudessa) ja ammattikuljettajille 0,25 ( 25%, 6 tuntia ajoa vuorokaudessa)
  2. = ajoneuvotyypin vaikutus onnettomuuden vakavuuteen. Raskaille ajoneuvoille käytetään kerrointa 1 ja henkilöautoille 0,28 onnettomuustilastojen perusteella,
  3. = sydän- tai verisuonisairaudesta johtuva äkillisen tajunnan / toimintakyvyn menetyksen riski vuodessa
  4. = toisen liikenteen osapuolen vakavan vamman tai kuoleman todennäköisyys, kaikille 0,02. Perusteena on se, että äkkikuolemaksi luokitellaan yleisesti alle tunnissa oireiden alusta sattunut kuolema, ja vain pieni osa äkkikuolemista on välittömiä.

Hyväksyttävissä oleva kuljettajan terveysriski

Suurentuneen sydänkuoleman omaavienkin sallitaan kuljettavan moottoriajoneuvoa, koska vain pieni osa liikenneonnettomuuksista johtuu kuljettajan sairauskohtauksista. Kanadalainen konsensuskokous on tehnyt kompromissin yhteiskunnan turvallisuusvaatimusten ja yksilön oikeuksien välillä. Tämä kokous on määritellyt hyväksyttäväksi riskiksi yhden onnettomuuden 20 000 kuljettajaa kohden. Ajolupa sallitaan, jos yli 20 000 kuljettajaa kohden vuodessa sattuu yksi onnettomuus, mutta lakkaa; jos onnettomuus sattuu vähempää kuin 20 000 kuljettajaa kohden vuodessa.

Infarktin sairastanut ammattikuljettaja voi jatkaa ajamista, jos hän on kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta oireeton (NYHA I), hänellä on kliinisessä kuormituskokeessa normaali suorituskyky ilman ST-tason muutoksia eikä hänellä todeta vaarallisena pidettäviä kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Tällaisen potilaan keskimääräinen äkkikuoleman vaara on noin 1% vuodessa. Edellä kuvatun yhtälön mukaan 20.000 tällaista kuljettajaa kohden sattuu yksi vakava viattoman osapuolen vammautuminen tai kuolema vuodessa. Yksityiskuljettajan vuotuisen kollapsin vaara voi olla 22 %, ennen kuin 20.000 näin suuren riskin yksityiskuljettajaa kohden sattuu yksi vakava onnettomuus. Siten henkilöauton kuljettaminen yksityisajossa sallitaan merkittävästi sairaammalle kuin ammattiajo raskasta ajoneuvoa kuljettaen.

Edellä esitettyä yhtälöä käyttäen ilmenevät taulukossa 1 kuljettajan sydänriskin mukaiset todennäköisyydet, miten suurta kuljettajien lukumäärää kohden sattuu vuodessa yksi toisen osapuolen vammautumiseen tai kuolemaan johtava liikenneonnettomuus. Numerot ovat tarkkoja, mutta riskiä kuvaavien taustatietojen saaminen ja äkkikuoleman riskiprosentin suuruuden arvioiminen ei ole tarkkaa. Taulukon luvut ovat kuitenkin pelkkää "minusta tuntuu" -tietoa paremmat.

Ammattikuljettajien tiukkojen terveysvaatimusten perusteet

Ammattikuljettajalla on aivan eri luokkaa oleva vaara kuolla pitkien ajorupeamien aikana kuin vähän ajavalla yksityiskuljettajalla. Raskaalle ajoneuvolle (R2 ajokorttiryhmä) sattuneen onnettomuuden merkitys on muille liikenteen osapuolille kohtalokas. Taulukkoon 1. valituissa aineistoissa vaikeaan vasemman kammion pumppauskyvyn alenemiseen liittyy vähäoireisillakin niin suuri kuoleman vaara, että heidän (NYHA 1) ei pitäisi saada lupaa R2 -luokkaan. Lääkärin tukee harkita potilaan kokonaisriski ottaen huomioon mm. diabetes ja tupakointi sekä ikä, ja niiden perusteella lääkäri harkitsee ajoluvan. Jos ammattikuljettajan epästabiili angina pectoris olisi hoidettu vain konservatiivisesti, on tilastollinen riski liian suuri R2 -ajokorttiryhmään. Yksityiskuljettajista R1:ssä vain vaikeaoireisimmat (NYHA IV) sydämen vajaatoimintaa sairastavat aiheuttavat niin suuren vaaran (yksi onnettomuus/13 951 kuljettajaa/v), että heiltä tulee evätä ajolupa.

Tieliikennelain 267/1981 uusi 73a§ ja STM:n tulkintaohjeet

Edellä mainitun lain pykälän mukaan "…. lääkärin on todetessaan ajokorttiluvan hakijan tai ajo-oikeuden haltijan muuten kuin tilapäisesti heikentyneen siten, ettei hän enää täytä 70§:n 1 momentissa tarkoitettuja ajokorttiluvan myöntämisen edellytyksenä olevia terveysvaatimuksia, ilmoitettava siitä ajo-oikeusasiassa toimivaltaiselle poliisille."

Sosiaali- ja terveysministeriö on 7.6.2004 antamassaan tulkintaohjeessa (2) tulkinnut edellä mainitun pykälän tarkoittavan pysyvää tai pysyväisluonteista terveydentilan heikentymistä. Ero tuntuu vähäiseltä, mutta esimerkiksi tajuttomuuskohtauksen syytä selvitettäessä, on usein mahdollista todeta syy tilapäiseksi, mutta sen pysyväksi osoittaminen ennen seurantaa ja jatkotutkimuksia voi olla mahdotonta. STM:n ohjeen tarkoitus oli välttää kovin runsas ilmoitusten määrä heti tämän mielipiteiden vaihtoa aiheuttaneen lain tultua voimaan.

Potilaalle annettuun ajokieltoon ja ilmoittamatta jättämiseen liittyvä valvontaongelma

Lääkärin antaman ajokiellon valvonta on mahdotonta, jos hän ei ajokiellon annettuaan tee ilmoitusta asiasta poliisille. Kiellon noudattaminen on silloin kuljettajan omantunnon varassa. Kuljettaja ei juridisesti riko mitään tieliikennelain määrittelemää hallinnollista ajokieltoa jättäessään lääkärin antaman ajokiellon noudattamatta. Kuljettaja rikkoo ainoastaan TLL 63 §:n yleisiä vaatimuksia "... ei saa kuljettaa se, jolta sairauden, vian, vamman tai väsymyksen vuoksi taikka muusta vastaavasta syystä puuttuvat siihen tarvittavat edellytykset". Poliisin näkökulmasta näissäkin tapauksissa tulisi tehdä ilmoitus poliisille, ja sen jälkeen poliisi määrää ajokiellon "TOISTAISEKSI" TLL 75 § 2/1 mom perusteella. Poliisin toistaiseksi määräämä ajokielto on helposti purettavissa, kun terveydentila täyttää jälleen ajokorttiluvan myöntämiselle (TLL 70 §) asetetut, ajokorttiasetuksessa ja EU:n ajokorttidirektiivissä määritellyt vaatimukset ja kun kuljettaja esittää lääkärin antaman myönteisen lausunnon asuinpaikan poliisille.

Ajoluvan peruutus ja potilaan oikeudet

Poliisi tekee tieliikennelain 75§:n, 2 mom:n 1. kohdan mukaan hallinnollisen päätöksen ajoluvan peruuttamisesta saatuaan tiedon siitä, että kuljettajan terveysvaatimukset eivät täyty. Poliisin on kuultava asianomaista ja annettava hänelle mahdollisuus antaa selvitys terveydentilastaan. Tavallisesti poliisi pyytää ajokortin haltijan henkilökohtaisesti kuultavaksi. Ajoluvan peruutus kestää enimmillään 5 vuotta, ja lupa raukeaa tämän jälkeen, jos asianomainen ei esitä uutta näyttöä. Ajokortin haltija voi valittaa ajoluvan epäämisestä hallinto-oikeuteen 30 vuorokauden kuluessa päätöksen tulemisesta hänen tietoonsa.

Miten käytännön lääkärin pitäisi menetellä sydänpotilasta hoitaessaan ajoluvan ja viranomaisilmoituksen suhteen?

Äkillinen tajunnanmenetys, synkopee, ajon aikana aiheuttaa kaikille moottoriajoneuvon kuljettajille suuren onnettomuuden vaaran. Jos synkopeen syy on diagnosoitavissa ja se on hoidettu tai muutoin ohimennyt , voi kuljettaja jatkaa ajamista, muuten ovat erikoislääkärin tekemät selvitykset aiheellisia. Ajaminen ei ole sallittua ennen synkopeetaipumuksen hoitamista. Lääkärin velvollisuus on kertoa tämä potilaalle ja tehdä ajokiellosta sairauskertomukseen merkintä. Ammattikuljettaja on työkyvytön myös selvittelyjen aikana, vaikka oireita pidettäisiin tilapäisinäkin. STM:n ohjeiden mukaan ilmoitusvelvollisuus koskee pysyvää oiretta. Ohjeenmukaisesta menettelystä seuraa edellä kuvattu ajokiellon valvontaongelma.

Vaikeaoireisille ei ajolupaa

Sepelvaltimotautia ja sen komplikaatioita sairastavan huonokuntoisen (NYHA III-IV) potilaan kuolemanvaara on suuri. Sen vuoksi nämä potilaat eivät sovellu ammattikuljettajiksi. He kuuluvat uudelleen koulutettaviksi tai työkyvyttömyyseläkkeelle. Jos potilaalla on oireinen sydämen vajaatoiminta tai vaikea vasemman kammion pumppaustoiminnan häiriö (ejektiofraktio alle 30%), on hänellä suuri riski ammattikuljettajana (R2), mutta yksityisajo henkilöautolla (R1-ryhmä) on sallitun riskin puitteissa.

Lääkärin tulee hoitaa sydänsairasta säännöllisesti sairauden oireiden ja vaikeuden mukaan. Ajolupakin on syytä myöntää vain määräajaksi sydänsairaalle. Lausunto tulee uusia kontrollikäynnin yhteydessä, jos oireisto ei ole vaikeutunut.

Lopuksi

On selvää, että tunnistettujen sydänsairaiden ajoluvan peruuttaminen ei vaikuta liikenneonnettomuuksien ilmaantumiseen. Siitä huolimatta vaikeimmin sairaiden, suuren riskin potilaiden on syytä pidättyä moottoriajoneuvon kuljettamisesta. Eduskunnan säätämä laki velvoittaa lääkärin tekemään ilmoituksen ajokorttiviranomaiselle tällaisen potilaan alentuneesta terveydentilasta. Ajokykyasiat tulee siten ottaa huomioon potilaan hoidon yhteydessä, mutta laki ei vaadi lääkäriä urkkimaan hoidossaan olevien potilaidensa ajolupia.

Tiivistelmä artikkelista: Halinen M. Sydänsairaudet ja moottoriajoneuvon kuljettaminen - lääkärin ilmoitusvelvollisuus tieliikennelain 73.a §:n mukaan. Suom Lääkäril 2005;60(16):1833-37.

Matti Halinen
Sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
liikennelääketieteen erityispätevyys
sisätautiopin dosentti
Tulosalueen johtaja, Konservatiivisten alojen tulosalue,
Kuopion yliopistollinen sairaala, Kuopio
matti.halinen@kuh.fi

Kirjallisuutta

  1. Canadian Cardiovascular Society'n ohjeisto ajokyvyn arvioinnista. «http://www.ccs.ca/download/Consensus_Conference/consensus_conference_archives/2003_Fitness.pdf»1, «http://www.ccs.ca/download/2003_CC_Exec_Summary_Draft.pdf»2
  2. STM:n antamat lääkärin ilmoitusvelvollisuutta ajoterveysasioissa koskevat soveltamisohjeet «http://www.stm.fi/Resource.phx/ajank/suost/akorttiohje2.htx»3