Sairaanhoitaja-lehti

Sairaanhoitaja potilaan edunvalvojana

Sairaanhoitaja-lehti
7.1.2009
Heli Vaartio ja Helena Leino-Kilpi

Tuoreen väitöskirjan mukaan vain ammatillisesti voimaantuneet sairaanhoitajat voivat toimia potilaittensa etujen ajajina.

Potilaan edunvalvonta on hoitotyöhön olennaisesti kuuluvaa toimintaa, potilaan laillisten ja moraalisten oikeuksien puolustamista (Curtin 1979 «Curtin L.L. 1979. The nurse as advocate: a philosophical foundation for nursing. Advances in Nursing Science 1(3), 1-10.»2). Tavoitteena on potilaan tiedonsaanti ja tietoon perustuva päätöksenteko häntä itseään koskevissa asioissa, epämukavuuden ja kärsimyksen ehkäiseminen, ja potilaan voimaantuminen (Mallik 1997 «Mallik M. 1997. Advocacy in nursing – perceptions of practising nurses. Journal of Clinical Nursing 6, 303–313.»4). Oikeuksien toteutumisen edistämistä pidetäänkin yhtenä laadukkaan hoitamisen indikaattorina (Yonge & Molzahn 2002 «Yonge O & Molzahn A. 2002. Exceptional non-traditional caring practises of nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences 16(4), 399–405.»12).

Nykyään potilas on aktiivinen osallistuja, joka ilmaisee yksilölliset toiveensa ja tarpeensa. Tämä ei kuitenkaan ole täysin ongelmatonta, mikäli hoitoyhteisössä on eriäviä näkemyksiä siitä mihin asioihin potilas voi hoidossaan vaikuttaa. Hoitajat, joiden tulisi tällaisissa tilanteissa toimia potilaittensa oikeuksien edunvalvojina, saattavat kuitenkin olla ammatillisesti voimattomia tekemään niin tai joutua kohtaamaan toimintansa seurauksena erilaisia ammatillisia sanktioita. Jotta he kuitenkin voisivat toimia lain ja ammattietiikkansa edellyttämällä tavalla, heidän tulisi valvoa myös omia oikeuksiaan.

Voimaantuminen – syy ja seuraus

Kirjallisuudessa edunvalvonnasta käytetään erilaisia määritelmiä riippuen siitä, mistä näkökulmasta käsitettä tarkastellaan. Edunvalvonta voidaan nähdä hoitamisen filosofisena perusajatuksena suhde-etiikan näkökulmasta (O´Connor & Kelly 2005 «O`Connor T. & Kelly B. 2005. Bridging the gap: a study of general nurses´ perceptions of patient advocacy in Ireland. Nursing Ethics 12(5), 453-467.»6). Aloite edunvalvontaan tulee joko potilaalta tai hoitajalta.

Edunvalvonta edellyttää siten luottamuksellista hoitaja-potilassuhdetta, ja hoitajan synnynnäistä vastuuntunnetta tai moraalista päätöstä. (Mallik 1997 «Mallik M. 1997. Advocacy in nursing – perceptions of practising nurses. Journal of Clinical Nursing 6, 303–313.»4.) Toisaalta edunvalvonta edellyttää myös potilaan aktiivisuutta ilmaista tiedon tarpeitaan ja haluaan osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Tämä puolestaan edellyttää aikaa keskusteluun ja potilasohjaukseen.

Edunvalvontaa voidaan määritellä myös oikeuksien näkökulmasta. Valinnanmahdollisuuksia edistävä edunvalvonta painottaa asiakkaan oikeutta tiedonsaantiin ja päätöksentekoon (Snowball 1996 «Snowball J. 1996. Asking nurses about advocating for patients. Reactive and proactive accounts. Journal of Advanced Nursing 24, 67–75.»8). Reaktiivinen edunvalvonta puolestaan korostaa potilaan itsensä suojelemista epäpäteviltä ammatinharjoittajilta tai hoitovirheiltä, mutta myös kärsimyksen lievittämistä ja potilaan kunnioittamista (Gaylord & Grace 1995 «Gaylord N. & Grace P. 1995. Nursing advocacy: an ethic of practice. Nursing Ethics 2 (1), 11–18.»3). Nämä molemmat edunvalvonnan tasot edellyttävät hoitajalta ammatillisia tietoja ja -taitoja eettisellä ja kliinisellä tasolla.

Edunvalvontaa voidaan tarkastella myös organisatorisesta näkökulmasta. Hoitajan asema työyhteisössä ja organisaatiossa vaikuttavat edunvalvontaan. Ammattiryhmien sisäisillä ja niiden välisillä normeilla ja tavoilla on suuri merkitys edunvalvonnalle, samoin kuin organisaation johdon tuella. Johtohenkilöt ovat yleensä tietoisia hoitajan velvollisuudesta potilaan edunvalvojana, mutta he saattavat vältellä tämän esille tuomista ammatillisten konfliktien pelossa. (Mallik 1998 «Mallik M. 1998. Advocacy in nursing: perceptions and attitudes of the nursing elite in the United Kingdom. Journal of Advanced Nursing 28(5), 1001–1011.»5.)

Jos hoitaja aktiivisesti edistää potilaansa oikeuksia, hänen saatetaan kokea olevan riidankylväjä, ja ammatillisen velvollisuuden täyttämisestä saattaakin seurata hyljintää tai vihamielisyyttä, näennäisesti vapaaehtoinen ammatin vaihtaminen, tai työpaikan menettäminen (O´Connor & Kelly 2005 «O`Connor T. & Kelly B. 2005. Bridging the gap: a study of general nurses´ perceptions of patient advocacy in Ireland. Nursing Ethics 12(5), 453-467.»6). Jo tällaisten seurausten mahdollisuuden tiedostaminen saattaa estää edunvalvontaa ja aiheuttaa ammatillista turhautumista. Jos hoitaja kuitenkin kokee toimineensa oikein tai saa toiminnastaan hyvää palautetta potilailta, hänen omaisiltaan, tai kollegoiltaan, hän jatkaa työtään varmempana osaamisestaan (Bu & Jezewski 2006 «Bu X. & Jezewski M.A. 2007. Developing a mid-range theory of patient advocacy through concept analysis. Journal of Advanced Nursing 57(1),101-10.»1).

Edunvalvonta edellyttää, että yksilö tulee tietoiseksi asiantilasta, johon hän haluaa parannusta. Tämä tietoiseksi tuleminen on alku voimaantumiselle eli kokemukselle yksilöllisten vaikutusmahdollisuuksien parantumisesta tai lisääntymisestä. Kun yksilö on tietoinen asiantilasta ja vaikutusmahdollisuuksistaan, hän voimaantuessaan toimii tavoitteensa mukaisesti. Tämä toiminta voi olla joko potilaan itsenäistä edunvalvontaa tai hoitajan hänen kanssaan tai hänen puolestaan edunvalvojana toimimista. Voimaantumisen myötä yksilö kokee asiantilan muuttuvan paremmaksi. (Ryles 1999 «Ryles S.M. 1999. A concept analysis of empowerment. Journal of Advanced Nursing 29(3), 600–608.»7).

Voimaantuminen näyttää siis olevan edunvalvonnan edellytys ja toisaalta myös seuraus. Potilas-hoitaja -suhdetta tarkastellaan voimaantumisen yhteydessä yleensä potilaan näkökulmasta ja edunvalvojuuden yhteydessä hoitajan näkökulmasta. Potilaan edunvalvonta näyttää kuitenkin vahvasti liittyvän hoitajan voimaantumiseen, tai sen puuttumiseen. Potilaiden kokemuksia edunvalvonnasta ja toisaalta hoitajien toimintaa potilaittensa edunvalvojina ja sen esteitä on kuitenkin tutkittu hyvin vähän.

Toteutuuko edunvalvonta käytännössä?

Tässä osittain raportoitava tutkimus kohdistuu hoitotyön edunvalvontaan silloin, kun kyseessä on potilaan tutkimukseen, toimenpiteeseen tai leikkaukseen liittyvän eli proseduraalisen kivun hoito. Kirjallisuuskatsauksen sekä potilaiden ja hoitajien haastatteluiden avulla luotiin kuvaus edunvalvonnasta kivun hoitotyössä.

Tämän pohjalta kehitettiin ja testattiin edunvalvonnan sisältöalueita ja toteutumista mittaava kysely, jonka avulla todennettiin edunvalvonnan ydintekijät, sen toteutuminen sekä yhteydet potilaiden ja hoitajien voimaantumiseen keräämällä kansallinen aineisto ja analysoimalla se tilastollisin menetelmin.

Tutkimuksen perusteella edunvalvonta proseduraalisen kivun hoitotyön yhteydessä koostuu kuudesta toiminnosta, jotka toistuvat hoitojakson aikana (Vaartio ym. 2006 «Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Salanterä S. 2006. Nursing advocacy – how is it defined by patients and nurses, what does it involve and how is it experienced. Scandinavian Journal of »9, Vaartio ym. 2008a «Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Puukka P. 2008a. The content of advocacy in procedural pain care – patients' and nurses' perspectives. Journal of Advanced Nursing. Hyväksytty julkaista»10). Kansallisessa aineistossa sekä potilaiden että hoitajien mielipiteet edunvalvonnan toteutumisesta proseduraalisen kivunhoidon yhteydessä olivat melko yhtenevät.

Oikeuksien toteutuminen näyttää kuitenkin olevan melko satunnaista. Esimerkiksi työttömät potilaat kokivat muita useammin, ettei heitä oltu ohjattu kivunhoidossaan, ja yli 50-vuotiaat kokivat muita ikäryhmiä useammin saaneensa osallistua kivunhoitoaan koskevaan päätöksentekoon.

Hoitajien korkea työmotivaatio puolestaan näytti olevan yhteydessä etenkin potilaan toiveiden analysoimiseen ja hänen ohjaamiseensa, kun taas heikot vaikutusmahdollisuudet potilaan hoitosuunnitelmaan liittyen näyttivät estävän potilaan oikeuksien edistämistä. Ne hoitajat, jotka kokivat kivunhoitotaitonsa hyviksi, toteuttivat potilaiden edunvalvontaa muita selvästi enemmän. (Vaartio ym. 2008b. «Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Puukka P. 2008b. Nursing advocacy in procedural pain care. Nursing Ethics. Hyväksytty julkaistavaksi 6/2008.»11)

Tutkimuksen tuloksena voitiin nimetä tiettyjä edunvalvonnan esteitä. Näitä esteitä voi ilmetä potilaassa (puutteelliset tiedot oikeuksistaan, arkuus ja passiivisuus), hoitajassa (puutteelliset tiedot potilaan oikeuksista ja kivunhoidosta, vaihtoehdottomuus ja rutinoituneisuus, välinpitämätön asenne), potilas-hoitaja–suhteessa (vuorovaikutuksen puuttuminen), työyhteisössä (ammattiryhmien erilaiset tavoitteet, kommunikaatiovaikeudet, ammatillinen voimattomuus), sekä organisaatiossa (katkonainen hoitoketju, henkilökuntapula).

Hoitajan ammatillinen velvollisuus

Potilaat ja hoitajat ovat yksimielisiä siitä, että edunvalvonta kuuluu sairaanhoitajan jokapäiväiseen työhön. Se ei kuitenkaan näytä toteutuvan systemaattisesti proseduraalisen kivunhoidon yhteydessä. Tämä epäsystemaattisuus koskee etenkin potilaan oikeutta tiedonsaantiin hoidostaan ja oikeutta osallistua päätöksentekoon itseään koskevissa asioissa. (kts. Vaartio ym. 2008b. «Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Puukka P. 2008b. Nursing advocacy in procedural pain care. Nursing Ethics. Hyväksytty julkaistavaksi 6/2008.»11)

Edunvalvonta proseduraalisen kivunhoidon yhteydessä sisältää siis niukasti valinnanmahdollisuuksia edistävää toimintaa (vrt. Snowball 1996). Potilaan kunnioittaminen osana reaktiivista edunvalvontaa (Gaylord & Grace 1995 «Gaylord N. & Grace P. 1995. Nursing advocacy: an ethic of practice. Nursing Ethics 2 (1), 11–18.»3), eli voimaannuttava potilasanalyysi ja sitä seuraava potilasohjaus toteutuivat huonosti. Toisaalta potilaan epämukavuuden ehkäiseminen osana edunvalvontaa (Curtin 1979 «Curtin L.L. 1979. The nurse as advocate: a philosophical foundation for nursing. Advances in Nursing Science 1(3), 1-10.»2) näyttää toteutuvan jossain määrin, mutta vain kliinisestä näkökulmasta, kipukärsimyksen ehkäisemisenä. (kts. Vaartio ym. 2008b. «Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Puukka P. 2008b. Nursing advocacy in procedural pain care. Nursing Ethics. Hyväksytty julkaistavaksi 6/2008.»11)

Edunvalvonnan heikohko toteutuminen saattaa osittain selittyä potilaiden passiivisuudella ilmaista toiveitaan ja vaatia oikeuksiaan. Toisaalta, jos potilas-hoitaja –suhde on turvallinen, tämäkin este pienenee. Jos taas potilas ei todella kykene tahtoaan ilmaisemaan, on hoitajan vaikea sitä edistää, mutta tällöinkin hoitajan on kuitenkin turvattava potilaan yleiset inhimilliset ja lailliset oikeudet.

On helppo vedota siihen, etteivät potilaat tahdo osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Mutta ellei potilaalta edes kysytä hänen tiedon tarpeitaan ja päätöksentekohalukkuuttaan, estetään tietoisesti hänen oikeuksiensa toteutuminen. Potilas voi toki turvautua hoitohenkilökunnan päätöksiin hoidossaan, mutta vasta kun hänelle on konkreettisesti annettu osallistumisen mahdollistavaa tietoa.

Potilaan ei kuitenkaan tarvitse olla tietoinen oikeuksistaan, jotta edunvalvonta hoitajan tehtävänä todentuisi. Hoitajan ammatillinen velvollisuus on edistää potilaittensa oikeuksia, tiedostavat potilaat sitten niiden olevan uhattuina tai eivät.

Edunvalvonnan monet esteet

Edunvalvonnan esteet liittyvät siis osittain myös hoitajan ammattitaitoon. Jos hoitaja ei ole tietoinen potilaan oikeuksista ja omista eettisistä velvollisuuksistaan, hän ei koe ammatillisen velvollisuuden tunnetta eikä voi tavoitteellisesti toimia potilaan edunvalvojana. On kuitenkin hämmästeltävä, miten hoitajat ilman ammatillista velvollisuuden tunnetta edistää potilaan parasta määrittelevät hoitotyön ja laadukkaan hoitamisen (vrt. Yonge & Molzahn 2002 «Yonge O & Molzahn A. 2002. Exceptional non-traditional caring practises of nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences 16(4), 399–405.»12).

Myös hoitajien kliinisillä taidoilla todettiin olevan yhteyttä edunvalvonnan toteutumiseen. Hoitaja jonka kliiniset tiedot ovat puutteelliset, välttää potilaan toiveiden analysointia ja hänen ohjaamistaan, sillä potilas saattaisi esittää kysymyksiä, joihin hoitajan olisi vaikea vastata. Tämä henkilökohtaisen voimaantumisen puute selittää osittain hoidon rutinoitumisen ja vaihtoehdottomuuden, mutta ei oikeuta niitä.

Välinpitämättömyys saattaa olla ammatillisen voimattomuuden oire eli seurausta edunvalvonnan esteistä työyhteisössä tai organisaatiossa. Hoitohenkilökunnan riittämättömyys sekä hoitoketjujen katkonaisuus saattavat estää hyvän potilas-hoitaja –suhteen syntymistä. Jos potilaan toiveet kuitenkin tiedostetaan ja niitä edistetään, saattaa ammatillisten velvollisuuksien toteuttamista seurata sanktio.

Eri ammattiryhmien edustajilla on osittain erilainen tietopohja, ja tietoperusta voi vaihdella myös ammattiryhmän sisällä. Tämä saattaa johtaa erilaisiin hoidon tavoitteisiin, sekä vaikeuksiin niiden kommunikoimisessa ja priorisoinnissa. Tällaisissa tilanteissa potilaalle kuuluva aika saattaa kulua hoitopäätösten hierarkkiseen etenemiseen. Hoitajien tulisi tuoda esiin mahdolliset erimielisyydet ja uskaltaa vaatia asianmukaisia työoloja, sekä kollegiona tukea toisiaan, esimerkiksi ammattijärjestöjen avulla.

Edunvalvonnan esteet ovat siis jäljitettävissä yksilö-, yhteisö- ja organisaatiotasoille. Nämä esteet kumuloituvat, eli este yhdellä tasolla vaikeuttaa myös toisten tasojen toimintaa. Osa näistä esteistä voidaan ehkäistä hoitotyön koulutuksen eettisen ja kliinisen syventämisen kautta, ja kehittämällä yksilön moraalista reflektiota.

Persoonaa ei koulutus kuitenkaan voi muuttaa, eikä siten myöskään vaikuttaa ammattiin valmistumisen jälkeisiin tapahtumiin. Jos yksilö ei työuransa aikana reflektoi, täydennä ja päivitä tietojaan ja taitojaan, eikä halua vaikuttaa työhönsä, tai ellei näitä työyhteisössä seurata, edellytetä tai sallita, ovat potilaan oikeudet ja hyvä hoitaminen vaarassa.

Kukaan ei voi voimaannuttaa toista, mutta valtaa jakamalla voimaantuminen tehdään mahdolliseksi.

Potilaan oikeudet ja hoitajan eettiset ohjeet tulisi tehdä tunnetummiksi molemmille osapuolille, ja niiden merkitystä tulisi reflektoida niin hoitotyön koulutuksessa kuin käytännön hoitotyössä, esimerkiksi tiimipalavereissa tai kehityskeskusteluissa. Hoitajien kliinisen kompetenssin säännölliset mittaukset ja kohdennettu jatko- ja täydennyskoulutus vahvistaisivat osaltaan voimaantumista ja potilaan edunvalvontaa. Mentoroinnin avulla uudetkin hoitajat saisivat tietoa vaikuttamiskanavista työyhteisöissä, ja koska sen järjestäminen katsotaan esimiehen tehtäväksi, samalla mukaan kuvaan saataisiin organisaation konkreettinen tuki ja kannustus.

Tiivistelmä

Sairaanhoitaja potilaan edunvalvojana

Sairaanhoitajien eettisissä ohjeissa mainitaan hoitajan velvollisuus toimia potilaiden ja oman ammattiryhmänsä jäsenten oikeuksien toteutumisen edistäjänä. Tämä velvollisuus, kuten oikeudetkin, voidaan nähdä joko moraalisina tai juridisina. Tutkimusten perusteella etenkin kokeneet hoitajat ajavat esimerkiksi tajuttomien potilaiden oikeuksia leikkaus- ja tehohoitotyössä ja saattavat siksi joutua epäsuosioon työyhteisössään. Voidakseen ajaa potilaittensa etuja on hoitajien siis oltava ammatillisesti voimaantuneita. Mutta voiko ensimmäistä olla olemassakaan ilman toista? Ammattiryhmän sisäisen edunvalvonnan tarpeita tai sen ilmenemistä ei juuri ole raportoitu hoitotieteellisissä julkaisuissa.

Abstract

Nurse is a patient's trustee

It is mentioned in the nurses' ethical guidelines that a nurse is responsible for promoting the realisation of the patients' rights and the rights of the members in the professional group. This duty as well as the rights can be seen either moral or legal. According to studies, especially the experienced nurses pursue for example the unconscious patients' rights in surgical and intensive care nursing and thus fall out of favour of their working community. In order to pursue the patients' rights, the nurses should be professionally empowered. Is it possible that the one exists without the other? The need for an internal trusteeship in a professional group has hardly ever reported in the nursing scientific publications.

Heli Vaartio
sairaanhoitaja, terveydenhuollon tohtori (väit. 14.11 2008), Turun yliopisto, hoitotieteen laitos,
tutkintovastaava lehtori, hoitotyön koulutusohjelma (Turku), Yrkeshögskolan Novia
heli.vaartio@novia.fi
Helena Leino-Kilpi
sairaanhoitaja, terveydenhuollon tohtori, professori, Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
ylihoitaja, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri.
helena.leino-kilpi@utu.fi

Kirjallisuutta

  1. Bu X. & Jezewski M.A. 2007. Developing a mid-range theory of patient advocacy through concept analysis. Journal of Advanced Nursing 57(1),101-10.
  2. Curtin L.L. 1979. The nurse as advocate: a philosophical foundation for nursing. Advances in Nursing Science 1(3), 1-10.
  3. Gaylord N. & Grace P. 1995. Nursing advocacy: an ethic of practice. Nursing Ethics 2 (1), 11–18.
  4. Mallik M. 1997. Advocacy in nursing – perceptions of practising nurses. Journal of Clinical Nursing 6, 303–313.
  5. Mallik M. 1998. Advocacy in nursing: perceptions and attitudes of the nursing elite in the United Kingdom. Journal of Advanced Nursing 28(5), 1001–1011.
  6. O`Connor T. & Kelly B. 2005. Bridging the gap: a study of general nurses´ perceptions of patient advocacy in Ireland. Nursing Ethics 12(5), 453-467.
  7. Ryles S.M. 1999. A concept analysis of empowerment. Journal of Advanced Nursing 29(3), 600–608.
  8. Snowball J. 1996. Asking nurses about advocating for patients. Reactive and proactive accounts. Journal of Advanced Nursing 24, 67–75.
  9. Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Salanterä S. 2006. Nursing advocacy – how is it defined by patients and nurses, what does it involve and how is it experienced. Scandinavian Journal of Caring Sciences 20(3), 282–291.
  10. Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Puukka P. 2008a. The content of advocacy in procedural pain care – patients' and nurses' perspectives. Journal of Advanced Nursing. Hyväksytty julkaistavaksi 7/2008.
  11. Vaartio H., Leino-Kilpi H., Suominen T. & Puukka P. 2008b. Nursing advocacy in procedural pain care. Nursing Ethics. Hyväksytty julkaistavaksi 6/2008.
  12. Yonge O & Molzahn A. 2002. Exceptional non-traditional caring practises of nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences 16(4), 399–405.