Työterveyslääkäri

Psykologinen jälkipuinti eli debriefing – kiistanalainen käytäntö edelleen

Työterveyslääkäri
2004;22(3):324-325
Iris Pasternack

Debriefing eli psykologinen jälkipuinti on eräs kriisi-intervention muoto. Se järjestetään yksilöllisesti tai ryhmäistuntona kaikille traumaattiseen tapahtumaan osallistuneille kahden tai kolmen päivän kuluessa traumaattisesta tapahtumasta. Ryhmän vetäjä kannustaa osallistujia kuvailemaan kokemuksensa tapahtumista sekä niiden herättämiä ajatuksia ja tunteita. Tarkoituksena on, että osallistujille muodostuu tapahtuneesta tarina, johon he voivat ripustaa omia hajanaisia muistikuviaan. Tällaisen jäsentämisen katsotaan ehkäisevän myöhempää psyykkistä oireilua ja varsinaisen traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä.

Jälkipuinnin vaikuttavuudesta myöhempien mielialaoireiden kehittymisen ehkäisemisessä ei ole näyttöä. 1998 julkaistu ja vuonna 2001 päivitetty Cochrane-katsaus sisältää 11 vertailevaa alkuperäistutkimusta, joiden mukaan jälkipuintiin osallistuneet eivät säästyneet pitkittyviltä psyykkisiltä oireilta sen enempää kuin ilman jälkipuintia jääneet. Kahdessa tutkimuksessa jälkipuintiryhmäläiset saivat seurannassa useammin masennus- ja ahdistuneisuusoireita kuin verrokit. Katsauksen kirjoittavat kehottavatkin pidättäytymään varmuuden vuoksi rutiininomaisesta kaikille tarjottavasta psykologisesta jälkipuinnista. Tässä kohtaa tieteellinen näyttö on vahvasti ristiriidassa vallitsevien käytäntöjen kanssa. Erilaisia debriefing-tuotteita on kehitelty ja niitä markkinoidaan ja käytetään muun muassa työterveyspalveluiden osana.

F43.1 Traumaperäinen stressihäiriö

Ihmisen kohtaamat hankalat ja hirveätkin tapahtumat kuuluvat elämään väistämättä. Luonnollista on, että ihminen niistä kärsii ja sen vuoksi oireileekin jonkun aikaa. Toisinaan kuitenkin psyykkinen oireilu on poikkeuksellisen pitkäkestoista tai vakavaa. Traumaperäisellä stressihäiriöllä tarkoitetaan juuri tällaista pitkittynyttä psyykkistä oireilua järkyttävän tapahtuman jälkeen. Oireisiin kuuluu ahdistavat traumaattisen tapahtuman uudelleen toistumisen kokemukset, elämän laatua kaventava välttämiskäyttäytyminen ja tunnereaktioiden turtuminen sekä unihäiriöinä ja ahdistusoireina ilmenevä vireystilan kohoaminen. Diagnoosi edellyttää oireiden kestämistä vähintään kuukauden ajan.

Traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi painottaa syy-yhteyttä voimakkaasti; traumaattisen tapahtuman katsotaan siis aiheuttaneen sairastumisen tähän tautiin. Diagnoosi luotiin Yhdysvalloissa 1970-luvulla pitkälti Vietnamin sodan veteraanien oirekuvan mukaiseksi. Diagnoosin luomisella oli tuolloin, sodanvastaisen ilmapiirin vallitessa, selvä sosiaalinen ja poliittinenkin tilaus, joka edisti sodasta palanneiden oikeuksien ja tarpeiden tunnustamista leimautumisen, väärinymmärryksen ja laiminlyönnin sijasta. Rumasti sanottuna tarvetta oli laillistaa sotilaiden uhrin rooli, saada psyykkiselle oireilulle syyllinen ja varma invalidieläke. Sittemmin diagnoosi on saanut pysyvän jalansijan yhdysvaltalaisessa oikeuspsykiatriassa ja sen käyttö on jatkuvasti lisääntynyt.

Suomessa traumaperäisten psyykkisten oireiden vuoksi tehdyt tapaturmavakuutushakemukset ovat niin ikään lisääntyneet. Korvattavuuden kriteerinä on, että kyseessä on ollut henkeä uhkaava tai niin vaikea tilanne, että kuka tahansa tervehermoinenkin ihminen voi saada siitä oireita. Oireiden tulee olla syntyneet kuuden kuukauden sisällä traumasta ja työkyvyttömyyttä korvataan tarpeen mukaan, kuitenkin enintään puolen vuoden ajan.

Toisenlaista näkemystä traumaperäisen stressihäiriön merkityksestä edustaa ajattelu, jonka mukaan häiriö ei synny ilman piilevää tai olemassa olevaa psyykkistä sairautta. Trauman merkitys on lähinnä toimia epäspesifinä ärsykkeenä, joka aiheuttaa oireilun käynnistymisen tai pahentumisen. Tätä näkemystä tukevat monet tutkimustulokset. Epidemiologisten havaintojen mukaan traumaperäinen stressihäiriö on suhteellisen harvinainen psyykkisen trauman jälkeen, eli se edustaa pikemminkin poikkeavaa kuin normaalia reagointitapaa. Trauman voimakkuus ei tutkimuksissa liity stressihäiriön kehittymisen todennäköisyyteen. Eräässä palovammapotilastutkimuksessa ilmeni, että psykiatrinen tila välittömästi palovamman jälkeen ennakoi traumaperäistä stressihäiriötä paremmin kuin vamman aste. Aiempi trauma, sen sijaan, näyttää altistavan pitkittyville oireille: aiempi raiskauskokemus tekee naiset kolme kertaa herkemmiksi saamaan traumaperäisen stressihäiriön kuin ensi kertaa raiskatut. Tuoreet tutkimukset osoittavat, että kyseessä olisi poikkeuksellinen biologisten järjestelmien herkistyminen silloin, kun henkilöllä on haavoittuvuustekijöitä, jotka aiheuttavat ja vahvistavat stressihäiriön kehitystä. Häiriöstä kärsivien potilaiden kortisoli-stressihormonin säätelyjärjestelmä toimii eri tavoin kuin yleensä stressitiloissa tai vakavissa masennustiloissa. Hormonin eritys on alentunut toisin kuin masennus ja stressitiloissa, jolloin se on kohonnut. Kroonisiksi traumaperäisiksi stressihäiriöiksi luokitelluista tapauksista 50–90 % täyttää myös muun psykiatrisen häiriön kriteerit.

Jälkipuinti: puolesta ja vastaan

Psykologisen jälkipuinnin ainoa tarkoitus ei ole traumaperäisen stressihäiriön ehkäisy. Yhtä tärkeää on äkillisen stressireaktion nopean ohimenon edistäminen. Avoin keskustelu ja palautteen antaminen ovat joskus oleellisia turvallisuuden edistämisessä vastaisuudessa. Tilaisuudessa mukana olevan joukon yhteenkuuluvuuden tunteen vahvistaminen saattaa palvella monia tarkoitusperiä. Jälkipuinnin on esitetty sopivan menetelmänä sellaisille ihmisryhmille, jotka ovat kriisityöskentelystä yleensäkin tietoisia. Menetelmä soveltunee parhaiten ammattiauttajien ja pelastushenkilökunnan kriittisten tilanteiden purkuun, mihin se alun perin on luotukin. Jälkipuinti ei koskaan korvaa varsinaista traumapsykoterapiaa.

Tutkimuksissa on todettu tapaturman jälkeinen tajuttomuuden vähentävän kehittyviä psyykkisiä oireita. Järkyttävien tapahtumien satuttua ihmiset pyrkivät usein myös itse aktiivisesti unohduksen tilaan alkoholin tai rauhoittavien lääkkeiden avulla. Amnesia on ilmeisesti varsin tehokas ja turvallinen, luonnon oma keino korjata traumaattisen tapahtuman aiheuttamaa psyyken epäjärjestystä. Jälkipuinti-istunnossa muistoja kaivetaan auki, mikä saattaa häiritä tällaista luonnollisen unohtamisen prosessia. Ryhmämuotoisesti toteutettuna jälkipuinti ei aina myöskään voi ottaa riittävästi huomioon yksilön tapaa ja valmiutta käsitellä traumaa.

Jos traumaattisella kokemuksella olisi mahdollisuus sairastuttaa kuka tahansa perusterve ihminen pitkäkestoisesti, debriefingin kaltainen, kaikille altistuneille aktiivisesti tarjottu kriisi-interventio olisi perusteltua. Jos taas kallistutaan siihen ajatukseen, että traumaattinen tapahtuma laukaisee joissain harvoissa, psyyken rakenteeltaan alttiissa henkilöissä pitkäkestoista oireilua, tärkeämpää olisi pyrkiä tunnistamaan nämä alttiit henkilöt ja suuntaamaan heihin muunlaista, ehkä intensiivisempääkin, terapiaa. Muiden annettaisiin selvitä järkytyksestä omin neuvoin, sillä mahdollista on, että se on kuitenkin parempi keino kuin hyväntahtoinen puuttuminen.

Miten voi olla mahdollista, että tukea ja selvennystä aiheuttava keskustelu ahdistavassa tilanteessa ei sitten auttaisikaan? Taaksepäin katsoen se ei mielestäni ole kummallista lainkaan. Lääketieteen historia on pullollaan esimerkkejä myöhemmin epäpäteviksi ja jopa haitallisiksi osoittautuneista hoitokäytännöistä. Aikansa ammattilaiset ovat käyttäneet niitä hyvässä uskossa vuosikymmenet ja vuosisadat, ehkä juuri siksi, että mielikuva on niin vahva: "täytyyhän sen auttaa". Mielestäni tässäkin pitää olla nöyrä ja tieteellinen näytön perusteella tehdyt tulkinnat, nihilistisestä sävystään huolimatta, täytyy ottaa vakavasti. Varsinkin kun haittojen mahdollisuus on olemassa.

Iris Pasternack
työterveyslääkäri
Medivire Työterveyspalvelut Oy
Ruoholahti
osa-aikainen tutkija
Stakes/FinOHTa