Työterveyslääkäri

Kun selkäkipu pitkittyy

Työterveyslääkäri
2008;26(2):73-77
Nora Hagelberg ja Anna Valjakka

NYKYKÄSITYKSEN mukaan kipujen pitkittymistä tulee ennaltaehkäistä aina kun se on mahdollista. Työterveyshuolto on avainasemassa työikäisen väestön pitkittyvien kipuongelmien tunnistamisessa ja hoidossa. Kivun pitkittymistä edistäen vaikuttavat mm. voimakas akuutti kipu, neuropaattinen kipu, masennus sekä monet psykologiset ja psykososiaaliset tekijät. Kun kipu pitkittyy, tulee yksilöllisesti arvioida kipuun vaikuttavat tekijät ja räätälöidä hoito- ja kuntoutustoimet. Apuna voi käyttää kyselylomakkeita ja muiden ammattiryhmien osaamista. Kuvaamme tässä työterveyshuoltoon soveltuvaa toimintamallia selkäkipupotilaille suunnatun ryhmämuotoisen varhaiskuntoutustoiminnan (Selkis-ryhmä) käynnistämiseksi.

Lähes kaikki ihmiset kokevat selkäkipuja jossain elämänsä vaiheessa. Tavallisesti nämä kivut lievittyvät muutamien viikkojen tai viimeistään kuukausien kuluessa. Osalla selkäkipu kuitenkin pitkittyy, alkaa haitata arkitoimia ja työntekoa ja kipujaksoja alkaa esiintyä tiuhaan. Pitkittynyt selkäkipu lisää poissaoloa työstä, terveyspalvelujen käyttöä ja terveydenhuollon kustannuksia.

Valtaosa selkäkivuista on epäspesifisiä. Epäspesifisillä kivuilla tarkoitetaan pääosin selän alueella ilmeneviä oireita, joissa ei ole viitettä vakavasta sairaudesta tai hermojuurivauriosta kivun taustalla. Nämä potilaat käyttävät tyypillisesti paljon terveydenhuollon päivystyspalveluja. Päivystysvastaanotto on yleensä nopeatempoista, ja painopiste kipuongelmissa on välitöntä tai kiireellistä tutkimusta edellyttävien tilanteiden havaitsemisessa ja hoitoon ohjauksessa. Tämän vuoksi kipuongelmaan on vain harvoin päivystyksessä mahdollisuuksia perehtyä monitahoisesti. Lisäksi päivystäjä on varsin usein kollegakunnan nuorin, ja lääkärien vaihtuvuus saattaa olla suurta. Kun potilas tulee toistuvasti selkäkivun vuoksi vastaanotolle, hänet kannattaa ohjata ajanvarausvastaanotolle ja varata kipuongelman selvittelyyn riittävästi aikaa.

Akuutti kipu

Aikaisemmat selkäkipujaksot ja voimakas akuutti kipu voivat lisätä selkäkivun pitkittymisen todennäköisyyttä. Kivun voimakkuuden arvioinnin tulisi olla verenpaineen mittaamiseen verrattava rutiinitoimi vastaanotolla silloin, kun potilas valittaa selkäkipua. Kivun voimakkuuden arviointiin ei ole olemassa objektiivista mittaustapaa vaan sitä voi luotettavasti arvioida vain potilas itse. Kliinisessä työssä voidaan käyttää joko visuaalista tai numeerista asteikkoa. Visuaalinen kipumittari (visual analogue scale, VAS) on joko kipujana tai kipukiila, jonka toisessa päässä kipua ei ole ja toisessa päässä kipu on sietämätöntä. Potilas näyttää mittarilla kokemansa kivun voimakkuuden ja mittarin kääntöpuolelta katsotaan vastaava numeerinen arvo. Polikliinisessa työssä yleisesti käytetään numeeriseen asteikkoon perustuvaa mitaria (numerical rating scale, NRS), jossa 0 tarkoittaa, ettei kipua ole ja 10 tarkoittaa sietämätöntä kipua.

Mikäli potilaan äkillisen selkäkivun voimakkuus on NRS- tai VAS-asteikolla ≤ 3–4/10, niin kipu luokitellaan lieväksi eikä hoidon tehostamisen tarvetta yleensä ole. Mikäli akuutti kipu on voimakkuudeltaan 4–6 /10(keskivaikea) tai ≥ 7/10 (voimakas tai sietämätön), hoitoa tulee tehostaa. Keskivaikean ja vaikea akuutin selkäkivun tunnistaminen on tärkeää, jotta hoitoa voidaan tehostaa ja kivun pitkittymistä ennaltaehkäistä.

Neuropaattinen kipu

Neuropaattinen kipu johtuu somatosensorisen hermojärjestelmän sairaudesta tai vauriosta, ja se voi aikaansaada kipua välittävässä hermojärjestelmässä sellaisia toiminnan muutoksia, jotka johtavat kipujärjestelmän herkistymiseen ja kivun pitkittymiseen. Tuoreessa selvityksessä on todettu, että neuropaattisen kivun tunnistaminen koetaan lääkärien keskuudessa edelleen hankalaksi. Tämä voi johtaa kivun pitkittymiseen, sillä tunnistaminen on edellytys oikealle diagnoosille ja tarkoituksenmukaiselle hoidolle.

Tyypillinen neuropaattiseen kipuun viittaava oire selkäkipupotilaalla on kivun säteily alaraajaan. Kipu on usein luonteeltaan polttavaa, pistelevää, puuduttavaa tai sähköiskunomaista, melko voimakasta ja epämiellyttävää. Kliinisessä tutkimuksessa potilaalla todetaan tuntomuutoksia tai tuntopuutoksia, jotka hermojuurten hermotusalueita ja kipualuetta noudatellessaan tukevat neuropaattisen kivun diagnoosia.

Selkäkipuun liittyvien neuropatiaoireiden tunnistamisen apuvälineenä voidaan käyttää kyselyjä, jotka on kehitetty erityisesti hermovauriosta johtuvien kipuoireiden kartoittamiseen. On kuitenkin hyvä muistaa, että neuropaattisen kivun diagnoosia ei voida koskaan asettaa pelkän kyselylomakevastauksen perusteella, vaan diagnoostiikka edellyttää aina lääkärin arviota ja kliinistä tutkimusta. Kyselyistä voi kuitenkin olla apua kipuoireiden luonteen selvittämisessä.

Masennus

Arviolta kolmasosalle niistä potilaista, joilla on pitkäaikaista kipua, kehittyy masennus. Mielialaoireiden kartoittaminen jo kivun pitkittyessä on kuitenkin tärkeää, sillä masennus voi altistaa kivun pitkittymiselle. Mikäli kipupotilaalla todetaan masennus, sekä kipua että masennusta tulee hoitaa aktiivisesti. Kivun hoito yksinään ei yleensä riitä korjaamaan masennusta ja toisaalta pelkästään masennusta hoitamalla kipuongelmaan voi olla hankala vaikuttaa.

Masennusoireiden kartoittamisessa voidaan käyttää esimerkiksi Beckin masennusasteikkoa tai DEPS-seulaa, joista molemmat soveltuvat kliiniseen työhön. Beckin asteikko sisältää kysymyksiä, jotka liittyvät masennuksen aiheuttamiin fyysisiin oireisiin. Koska kipupotilaalla usein on kivun aiheuttamia fyysiseen toimintakykyyn liittyviä rajoitteita, Beckin asteikko saattaa antaa virheellisen korkean pistemäärän. DEPSissä fyysiseen toimintakykyyn liittyviä kysymyksiä ei ole, ja se saattaa siten soveltua kipupotilaan masennusoireiden arviointiin Beckin kyselyä paremmin. Oirekartoituksen tulos on vain suuntaa antava, sillä masennuksen diagnostiikka perustuu aina lääkärin arvioon.

Psykologiset ja psykososiaaliset tekijät

Viime vuosina on kertynyt tutkimustietoa erityisesti psykologisten ja psykososiaalisten tekijöiden merkityksestä selkäkivun pitkittymisprosessissa. Kivun voimistumisen pelko ja uskomus kivun haitallisuudesta voivat johtaa kipua aiheuttavien toimintojen, erityisesti liikkumisen välttämiseen. Fyysisen aktiivisuuden väheneminen voi edelleen johtaa yleiskunnon ja lihaskunnon heikkenemiseen, sosiaalisen elämän kapeutumiseen ja vajaakuntoisuuteen, jotka noidankehän tapaan vaikeuttavat kipuongelmaa. Myös kipuun liittyvä huolestuneisuus ja oireiden tarkkailu usein voimistavat kipuoireiden kokemista. Katastrofiajatukset kuten pelonsekaisen merkityksen antaminen vähäisillekin kipuoireille lisäävät potilaan käsityksiä kivun haitallisuudesta. Terveydenhuollon toimijat voivat tahtomattaan vahvistaa kipupotilaan pelkoja ja uskomuksia esimerkiksi teettämällä potilaalle toistuvia kuvaamis- tai laboratoriotutkimuksia tai antamalla potilaalle ristiriitaisia tietoja ja neuvoja.

Kipuun vaikuttavien psykologisten ja psykososiaalisten tekijöiden kartoittamisessa tarvitaan tietoa niiden merkityksestä kivun pitkittymisprosessissa, riittävästi aikaa asiakkaan kanssa keskusteluun ja hyviä vuorovaikutustaitoja. Keskustelun apuvälineenä voidaan käyttää Lintonin kipukyselylomaketta, joka on kehitetty selkäkivun pitkittymiselle altistavien psykososiaalisten tekijöiden tunnistamiseen. Lomake sisältää kysymyksiä kipuun, toimintakykyyn, mielialaan, uskomuksiin ja työhön liittyen. Pisteytyksessä alle 95 pistettä merkitsee vähäistä, 95 - 105 pistettä kohtalaista ja yli 105 pistettä merkittävää riskiä selkäkivun pitkittymiseen psykososiaalisista syistä johtuen. Ne selkäkipupotilaat, jotka saavat Lintonin kipukyselystä korkeat pisteet, saattavat hyötyä Selkis-ryhmään osallistumisesta. Lomaketta voidaan käyttää myös sellaisten henkilöiden tunnistamiseen, jotka on tarpeen ohjata psykologin tutkimuksiin.

Pitkittyvän selkäkivun hoito ja varhaiskuntoutus työterveyshuollossa

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä on vuosina 2006 - 2008 ollut käynnissä Kipu-hanke, jossa on kehitetty pitkittyvän selkäkivun hoitoa ja varhaiskuntoutusta. Hankkeelle on myönnetty Kansallisen terveydenhuoltoprojektin (KATE) mukainen rahoitus. Tavoitteena on ollut pitkittyvän selkäkivun tunnistamisen ja varhaisen hoidon sekä kuntoutuksen tehostaminen työterveyshuollossa ja perusterveydenhuollossa. Muutamassa toimipisteessä on pilottimuotoisesti toteutettu Selkis-ryhmä.

Hankkeen aikana toimijoille on tarjottu biopsykososiaaliseen viitekehykseen perustuvaa moniammatillista koulutusta pitkittyvän selkäkivun arvioinnista, hoidosta, potilasohjauksesta ja varhaiskuntoutuksesta. Terveydenhoitajia ja sairaanhoitajia on koulutettu kivun pitkittymiselle altistavien tekijöiden kartoittamiseen kyselylomakkeiden avulla, ja psykologeja ja fysioterapeutteja on koulutettu Selkis-ryhmien vetäjiksi.

Selkis-ryhmä

Selkis-ryhmän tavoitteena on ehkäistä uusien selkäkipujaksojen ilmaantumista ja vähentää selkäkivun vaikutuksia toiminta- ja työkykyyn. Yksilötason tavoitteena on, että ryhmätyöskentelyn ja harjoitteiden oppimisen myötä potilas motivoituu näitä tavoitteita tukevien muutosten toteuttamiseen omassa elämässään. Ryhmässä käytetään sekä kognitiivisen psykoterapian että käyttäytymisterapian työskentelyotetta ja menetelmiä. Optimaalinen ryhmäkoko on 6–8 henkilöä.

Selkis-ryhmä on tarkoitettu sellaisille henkilöille, joiden selkäkipu on jatkunut alle kolme kuukautta ja joilla esiintyy merkittävästi selkäkivun pitkittymiselle altistavia psykososiaalisia tekijöitä. Potilaiden ohjaaminen ryhmään tapahtuu siten, että lääkäri tunnistaa vastaanotolleen tulevan työikäisen selkäkipupotilaan, jonka kipu on kestänyt alle kolme kuukautta. Ellei potilaan selkäkivun taustalla haastattelussa ja kliinisessä tutkimuksessa ole päivystysluonteista tai kiireellistä tutkimusten tai hoidon tarvetta, lääkäri ohjaa potilaan hoitajan vastaanotolle kipukartoitukseen. Kartoituksessa selvitetään kivun pitkittymiselle altistavia tekijöitä kyselylomakkeiden avulla. Mikäli potilaalla todetaan neuropaattiseen kipuun tai masennukseen viittaavia oireita, hänelle varataan uusi aika lääkärin vastaanotolle tarkempaa arviointia ja hoitoa varten. Niille potilaille, jotka Lintonin kipukyselyssä saavat yli 105 pistettä, tarjotaan mahdollisuutta osallistua Selkis-ryhmään. Jotta ennaltaehkäisyn periaate toteutuisi, tulisi asiakkaalla olla mahdollisuus aloittaa ryhmä kolmen kuukauden kuluessa seulonnasta.

Selkis-ryhmää vetävät toimipisteen oma psykologi ja fysioterapeutti. Ryhmä kokoontuu kuusi kertaa viikon välein, ja kukin ryhmäkerta kestää 2 ½ tuntia. Psykologin osuus noudattaa kongitiivis-behavioraaliseen viitekehykseen perustuvaa Lintonin ohjekirjaa, jossa jokaisen ryhmäkerran tavoite ja sisältö on kuvattu. Fysioterapeutin osuus perustuu nousujohteisten harjoitteiden oppimiseen ja joka ryhmäkerralla on oma teemansa, joka tukee psykologin osuutta. Ohjekirjat tarjoavat työskentelyn yleiset suuntaviivat ja periaatteet, mutta ryhmäjakson tarkka sisältö räätälöidään aina yksilöllisesti ryhmäläisten tarpeiden mukaan. Osa potilaista saattaa olla ryhmän alkaessa oireettomia, mutta tästä ei ryhmän tavoitteiden toteutumiselle ole haittaa.

Varhaiskuntoutuksen merkitys

Tavanomaiset hoitokäytännöt kuten lääkemääräys ja sairausloma eivät pitkittyvästä epäspesifisestä selkäkivusta kärsiviä potilaita pitkällä tähtäimellä hyödytä. Perinteiset toimintamallit voivat jopa toimia kivun pitkittymistä edistäen ja lisätä vastaanottokäyntien, turhien lääkehoitojen ja työstä poissaolon määrää.

Työterveyshuollossa ei aikaisemmin ole ollut toimintamallia pitkittyviä selkäkipuja kokevien potilaiden moniammatillisen varhaiskuntoutuksen toteuttamiselle. Kuitenkin työterveyshuollossa on erinomaiset mahdollisuudet tunnistaa ne potilaat, joiden selkäkipu pitkittyy, kartoittaa kivun pitkittymiselle altistavia tekijöitä sekä tarjota potilaille oikea-aikaista hoitoa ja varhaiskuntoutusta. Arvioinnissa, hoidossa ja varhaiskuntoutuksessa voi hyödyntää eri ammattiryhmien erityisosaamista. Työterveyshoitajille seulonta- ja kyselylomakkeiden käyttö ja pisteytys on tuttua rutiinityötä. Psykososiaalisten riskitekijöiden kartoittamisessa apuna voi käyttää Lintonin kipukyselykaavaketta, joka on nopea täyttää ja helppo pisteyttää. Työterveyshuollossa toimivat fysioterapeutit ja psykologit voivat kouluttautua Selkis-ryhmän vetäjiksi, projektissamme koulutus on tapahtunut projektityöryhmän toimesta. Tutkimuksissa on osoitettu, että tarkoituksenmukaisesti suunnattu ja oikein ajoitettu varhaiskuntoutus ennaltaehkäisee uusien selkäkipujaksojen ilmaantumista ja vähentää sairauspoissaolojen määrää. Sekä selkäkipupotilaiden että toimijoiden kokemukset Selkis-pilottiryhmistä Turun seudulta ovat olleet myönteisiä.

Nora Hagelberg
LT, yleislääketieteen ja anestesiologian erikoislääkäri
kivunhoidon erityispätevyys, hallinnon pätevyys
Kipupoliklinikka TYKS
nora.hagelberg@tyks.fi
Anna Valjakka
PsM, psykologi
Kipupoliklinikka TYKS
anna.valjakka@tyks.fi

Kirjallisuutta

  1. Alaselän sairaudet. 2001. Päivitetty käypä hoito -suositus. Duodecim 6.4.2001, 1–15. www.kaypahoito.fi
  2. Estlander A. Kivun psykologia. WSOY. 2003
  3. Hagelberg N ja Valjakka A. Kivun pitkittymiselle altistavat tekijät. Voimmeko vaikuttaa niihin? Suomen Lääkärilehti, painossa.
  4. Hagelberg N, Valjakka A, Laurila I, Melos E. Kivunhoidon alueellisen palvelujärjestelmän kehittäminen Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä. Finnanest 2007; 40: 224-8
  5. Linton SJ, Nordin E. A 5- year follow-up evaluation of the health and economic consequences of an early cognitive-behavioral intervention for back pain: A randomized controlled trial. Spine 2006; 31: 853-8
  6. van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15(Suppl. 2): S169-91