Sydänsairaudet

Sydänpotilaan toimintakyvyn tutkiminen

Sydänsairaudet
6.5.2011
Raimo Kettunen

Sydämen hapenpuutteen tavallisin oire on rintakipu, harvemmin hengenahdistus. Pumppausvajauksen tavallisin oire on hengenahdistus, usein myös väsyminen. Sydänpotilaiden toimintakykyä arvioidaan toimintakykyluokituksella, sepelvaltimotaudissa ns. CCS-luokituksella (Canadian Cardiovascular Society, ks. «Vakaan angina pectoriksen oireet»1) ja vajaatoiminnassa ns. NYHA-luokituksella (New York Heart Association, ks. «Vajaatoiminnan tutkimisen periaatteet ja oireiden tulkinta»2).

Toimintakykyluokan määritykseen vaikuttavia asioita

Toimintakykyluokan määritys on paikallaan hoidon seuraamisessa ja työkyvyn arvioinnissa. Työkyvyn arvioinnissa toimintakykymääritys on tehtävä vasta, kun hoitotoimenpiteistä (leikkaus ja pallolaajennus, yms.) on kulunut riittävän pitkä aika, oireiden riittävä lääkehoito on jo käytössä ja kuntoutus on toteutettu.

Toimintakykyluokitus ei ota huomioon ikää, vaan siinä verrataan suorituskykyä "terveiden samanikäisten" suorituskykyyn. Näin ollen esimerkiksi työ- ja suorituskykyyn vaikuttavat toimintakykyluokan lisäksi myös ikä ja sukupuoli.

Alttius vakaviin hengenvaarallisiin ja/tai suorituskykyä alentaviin rytmihäiriöihin voi huonontaa toimintakykyä, vaikka fyysinen suorituskyky olisi normaali. Tiedot rytmihäiriötaipumuksesta ja tajuttomuuskohtauksista ovat siksi hyvin tärkeitä.

Hyvin tärkeää tietoa potilaan suoritus- ja toimintakyvystä saadaan kyselemällä hänen elämäntapojaan. Liikuntaa vaativat harrastukset, kuten lenkkeily, pihatyöt, puutarhan hoito, marjastus, metsästys ja kalastus kertovat aina vähintään kohtalaisesta suoritus- ja toimintakyvystä.

Erittäin oleellinen tieto on, mikä oli potilaan kunto ja yleinen suorituskyky ennen sairastumista. Jos potilas ei ollut hyvässä kunnossa ennen sairastumistaan, hänen suoritus- ja toimintakykyään voidaan hyvin usein parantaa kuntoutuksella vielä sairastumisen jälkeenkin. Tämän takia kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien arviointi on tärkeä osa toimintakyvyn arviointia.

Perustutkimukset

Esitietojen jälkeen sydänpotilaan leposyke ja sydämen ja keuhkojen kuuntelulöydös ovat tärkeimmät kliinisen tutkimukset. Rauhallinen syke alle 60/min ja sivuäänten puuttuminen vähentävät sydämen toimintahäiriön todennäköisyyttä huomattavasti. Normaali EKG ja sydänkeuhkokuva edelleen vahvistavat tällaista tietoa. Lääkehoidossa olevan angina pectoris -potilaan suorituskyvystä nämä tiedot eivät sen sijaan paljoa kerro. Jos epäillään vajaatoimintaa, sydämen kaikututkimus on yleensä tarpeellinen.

Sydänsairauden diagnoosi sinänsä ei kerro enää paljoakaan työkyvystä. Tarvitaan tutkimuksia, joista kliininen rasituskoe on tärkein. Työ- ja toimintakyvyn arvioimiseen rasituskokeesta saadaan kuitenkin luotettavaa tietoa vasta sitten, kun kaikki mahdollinen on tehty sydänsairauden hoitamiseksi ja kuntouttamiseksi. Joissakin tapauksissa rasituskoe osoittaa hyvin selvästi työkyvyttömyyden. Useimmiten tarvitaan kuitenkin hyvin laajaa yksilöllistä työ- ja toimintakyvyn arviointia.

Rasituskoe

Kliininen rasituskoe on tärkein suoritus- ja toimintakykyä selvittävä tutkimus (ks. «Rasituskoe»3). Tässä tarkoituksessa koe on tehtävä sydänsairauden vakaassa vaiheessa, kun leikkaus- tai muusta toimenpidehoidosta on kulunut riittävä aika ja oireita vähentävä lääkitys on riittävä.

Rasituskoe tehdään ns. työjohteisena eli kuormitustehoa lisätään säännöllisin (yleensä kolmen tai neljän minuutin) välein. Koe tehdään oirerajoitteisena eli kuormittaminen lopetetaan riittävän voimakkaiden tai merkittävien oireiden ilmaantuessa. Toimintakyvyn arviointia varten kliininen rasituskoe tulisi siis tehdä maksimaalisena ja lääkitystä keskeyttämättä toisin kuin ns. diagnostinen rasituskoe.

Tuloksen arviointi

Toiminta- ja työkyvyn arvioinnissa maksimikuormitusteho (yleensä watteina ilmaistuna) on tärkein rasituskokeen tulos (taulukko «Kuormitustaso rasituskokeessa ja vastaava työtehtävien kuormittavuus.»1). Tosin kokeessa saavutetun maksimisykkeen, testattavan henkilön iän ja painon mukaan laskettua perusaineenvaihdunnan kerrannaisten lukumäärää (1 MET, metabolinen ekvivalentti = hapenkulutus lepotilassa, ml/kg/min) pidetään vielä luotettavampana mittaustuloksena varsinkin ylipainoisilla testattavilla.

Pohjoismaissa käytetty polkupyörätesti on ylipainoisille ja liikuntarajoitteisille helpommin sujuva testausmenetelmä kuin kävelymattotesti. Terve ihminen pystyy yleensä yli 10 MET:n suorituksiin (taulukko «Sydänpotilaan rasituskokeella mitatun fyysisen suorituskyvyn vaikutus työkykyyn.»2). Yli 7 MET:n suorituskyvyllä pystytään raskaisiinkin työsuorituksiin. Alle 5 MET:n suorituskyky on merkki vakavasta keuhko- tai sydänsairaudesta. Alle 3 MET:n suorituskyvyllä toimintakyky on rajoittunut kevyessäkin työssä.

Iskemiamuutokset ja rytmihäiriöalttius

Rasituskokeen rajoittavana oireena on useimmiten sydänlihaksen hapenpuutteen eli iskemian aiheuttama rintakipu ja/tai hengenahdistus. Usein siihen liittyy myös ST-segmentin muutos EKG:ssä, mutta ei välttämättä, koska lääkitys saattaa peittää muutokset. Iskemian toteaminen EKG:ssä ei ole keskeinen tavoite työ- ja toimintakykyä arvioitaessa, koska diagnoosi pitää olla tehtynä jo ennen suorituskyvyn mittausta. Kuitenkin rasituskokeessa todettu oireetonkin iskemiamuutos on tärkeä ennusteellinen ja rasitukseen liittyvistä riskeistä kertova havainto.

Rasituskokeella saadaan myös toimintakyvyn arvioimisen kannalta oleellisin tieto potilaan rytmihäiriöalttiudesta. On tärkeää todeta mahdolliset rasitukseen liittyvät rytmihäiriöt ja ottaa niiden merkitys huomioon toimintakykyarviota tehtäessä. Epäsuoraa tietoa saadaan myös sydämen pumppaustoiminnan häiriöstä. Jos verenpaine ei nouse tai jopa laskee rasituksen aikana, syynä voi olla sydämen pumppaustoiminnan vakava häiriö eli vasemman kammion (harvemmin oikean kammion) dysfunktio.

Yläraajojen rasituskoe

Yläraajoilla tehtävän työn sydänpotilaille aiheuttamaa rasitusta ja oireita on vaikea mitata objektiivisesti. Yläraajojen rasituskokeessa käsiergometrillä miehet saavuttavat yleensä noin 60 % alaraajaergometrian maksimikuormitustehosta, naiset vähemmän. Yläraajojen ergometritestissä syke ja verenpaine nousevat nopeammin, mutta sydämen iskutilavuus jää selvästi alhaisemmaksi kuin alaraajatestissä. Tällä saattaa olla merkitystä esimerkiksi rintakipuja herkemmin aiheuttavana tekijänä sepelvaltimotautipotilaille.

Sydämen kaikututkimus

Vasemman kammion ejektiofraktio on tärkein kaikututkimuksella (ks. «Kaikututkimus»4) toimintakyvyn arviomiseen saatava parametri. On muistettava, että levossa mitattu normaali (yli 50 %) ejektiofraktio ei sulje pois diastolista toimintahäiriötä eikä läppävuotoon ja korjaamattomiin oikovirtausvikoihin liittyvää toimintahäiriötä.

Synnynnäistä sydänvikaa sairastaneilla on usein kiinnitettävä erityistä huomiota sydämen oikean puolen toimintahäiriöön ja mahdolliseen korkeaan keuhkovaltimopaineeseen. Läppävuoto voi myös olla sellainen, että se on levossa tutkittuna hyvin lievä mutta rasituksessa voimakkaasti paheneva ja suorituskykyä rajoittava.

Taulukko 1. Kuormitustaso rasituskokeessa ja vastaava työtehtävien kuormittavuus.
Kuormitustaso rasituskokeessaHapenkulutus ml/min/kgMetabolinen ekvivalentti (MET)Toiminto tai työtehtävä
10–50 Walle 152–3Kävely 3 km/t, toimisto-, valvomo tai kevyt kotitaloustyö
50–75 W15–204–5Kävely 5–6 km/t, raskaat työvaiheet sairaanhoito-, asennus- ja kotitaloustyössä
75–100 W20–256–7Kävely 6–7 km/t, rakennus-, nosto-, ja raskaat siivoustyöt
100–150 W25–307–9Kävely tai hölkkä 7–8 km/t ja raskaat työvaiheet rakennus- tai varastotyössä
150–200 W30–40yli 9Juoksu 9–10 km/t, metsurin työ, käsinkaivutyöt, kalusteiden kantaminen, tms.
Taulukko 2. Sydänpotilaan rasituskokeella mitatun fyysisen suorituskyvyn vaikutus työkykyyn.
SuorituskykyTyöikäisen työkyky
Yli 7 MET yli 100 WKykenee raskaaseenkin työhön
Alle 5 MET alle 75 WRajoittunut työkyky kevyessäkin työssä
Alle 3 MET alle 50 W suorituskyvyllä Vakava sairaus, työkyvyttömyys