Sydänsairaudet

Diureetit sydämen vajaatoiminnan hoidossa

Sydänsairaudet
16.6.2014
Raimo Kettunen

Nesteenpoistolääkkeet eli diureetit ovat vajaatoiminnan hoidon peruslääkkeitä. Nestekertymien (nesteretentio) ja verentungoksesta aiheutuvien eli kongestiivisten oireiden hoito onnistuu yleensä vain diureeteilla. Diureettien oikealla käytöllä voidaan tehokkaasti vähentää vajaatoimintapotilaiden sairaalahoidon tarvetta. Nesteretentio ja siihen liittyvät hengenahdistus ja turvotus ovat sairaalahoidon syynä yli puolella vajaatoimintapotilaista.

Loop- ja tiatsididiureetit

Furosemidin kaltaiset ns. loop-diureetit ovat tärkeitä kroonisen vajaatoiminnan hoidossa (taulukko «Diureettihoidon periaatteet.»1). Tiatsididiureetit (esimerkiksi hydroklooritiatsidi) ovat käyttökelpoisia ja potilaan kannalta mukavampia nesteenpoistolääkkeitä erityisesti lievässä vajaatoiminnassa. Vaikeassa vajaatoiminnassa loop- ja tiatsididiureetteja samanaikaisesti käyttämällä voidaan saada parempi nestettä poistava vaikutus.

Diureetteja tulee annostella pitkäaikaiskäytössä mahdollisimman säästeliäästi. Potilaan tulee oppia säätelemään annoksia itse. Hoidon onnistumista parantaa vajaatoiminnan hoitoon perehtynyt hoitohenkilökunta (ks. «Vajaatoiminnan lääkehoidon toteutus»1).

Angiotensiinikonvertaasientsyymin eli ACE:n estäjälääkitys (ks. «Angiotensiinikonvertaasin estäjät sydämen vajaatoiminnan hoidossa»2) kannattaa aloittaa yhdessä diureettihoidon kanssa. Tällöin potilas voi tulla toimeen pienemmällä diureettiannoksella ja välttyä niiden haittavaikutuksilta.

Spironolaktoni

Diureeteista aldosteronin vastavaikuttajalla (aldosteroniantagonistilla) spironolaktonilla on ennustetta parantava vaikutus keskivaikeaa ja vaikeaa vajaatoimintaa sairastaville potilaille (taulukko «Diureettien annostelu vajaatoimintapotilaille.»2). Lisäksi se muiden diureettien tavoin helpottaa oireita vähentämällä turvotusta. Spironolaktoni sopii 12,5–50 mg:n päiväannoksilla sellaisille potilaille, jotka jäävät keskivaikeaan tai vaikeaan toimintakykyluokkaan (NYHA III ja IV ks. taulukko «Diureettien annostelu vajaatoimintapotilaille.»2) ACE:n estäjä- ja beetasalpaajalääkityksestä huolimatta.

Elektrolyyttejä (kalium ja natrium) ja munuaisten toiminta-arvoa (kreatiniini) on seurattava tiheästi ainakin ensimmäisen hoitovuoden aikana. Ripuli- ja/tai oksennustaudin yhteydessä spironolaktonihoito on keskeytettävä tilapäisesti. Vanhuksilla ja diabeetikoilla kaliumpitoisuuden kohoamisen vaara suurenee ja seerumin elektrolyyttejä tulee seurata erityisen tarkasti.

Hypokalemian riski ja muut sivuvaikutukset

Reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmään vaikuttavien lääkkeiden (ks. «Angiotensiinikonvertaasin estäjät sydämen vajaatoiminnan hoidossa»2) käyttö on selvästi vähentänyt diureettien tarvetta ja niihin liittyvää kaliumin puutosta (hypokalemiaa). Hypokalemian vaara on edelleen merkittävin ongelma diureetteja käytettäessä. Hypokalemiaa on vältettävä erityisesti siihen liittyvän rytmihäiriövaaran takia (ks. «Kammiotakykardia»3). Plasman kalium- ja kreatiniiniarvojen toistuva seuranta jopa useita kertoja vuodessa kuuluu näitä lääkkeitä käyttävien vajaatoimintapotilaiden hoitoon.

Hoidon seuranta ja haittavaikutukset

Nesteenpoistolääkkeitä käyttävän potilaan tulisi hallita hoidon perusasiat ja mm. seurata painoaan säännöllisesti (taulukko «Diureettihoidon perusasiat, jotka potilaan tulee hallita.»3). Seerumin kaliumpitoisuuden ohjearvoksi suositellaan diureetteja käyttävillä potilailla jopa 4,5–5,0 mmol/l. Kaksikymmentä millimoolia päivässä (1,5 grammaa kaliumkloridia) riittää yleensä estämään hypokalemian. Suomessa kaliumin korvaushoidon tarvetta pyritään välttämään käyttämällä ns. kaliumia säästäviä diureetteja.

Sekä tiatsidit että furosemidi voivat aiheuttaa kaliumin ja magnesiumin puutosta ja ns. hypokloreemista alkaloosia (ks. taulukko «Diureettihoidon ongelmatilanteet ja niiden ratkaisut. Lääkehoidon muutoksesta päättää näissä tapauksissa lääkäri.»4). Kaliumin veripitoisuus tulee tarkistaa hoidon alussa, annoksia muutettaessa ja säännöllisesti 1–2 kertaa vuodessa. Hypokalemia on harvinaisempaa, jos potilaalla on diureetin ohella käytössä ACE:n estäjä.

Diureettien muita mahdollisia haittoja ovat nestehukka (hypovolemia), munuaisten toiminnan heikentyminen, kihti ja allergiset reaktiot. Tiatsididiureetit eivät sovi henkilöille, jotka ovat allergisia sulfalle.

Taulukko 1. Diureettihoidon periaatteet.
Hoidon ja seurannan perusperiaatteetPyritään pienimpään mahdolliseen annokseen, jolla hengenahdistus ja muut oireet lievittyvät ja turvotukset poistuvat.
Painoa, verenpainetta ja sykettä on seurattava ja diureetteja annosteltava ennakoivasti niiden mukaan.
Diureettien tarve voi vähentyä muun hoidon edullisten vaikutusten myötä.
Diureettien annostelua ja yhdistelmiä muutettaessa on aina seurattava painoa, verenpainetta sekä munuaisten toimintaa ja elektrolyyttejä.
Seerumin elektrolyytit ja kreatiniini on mitattava vähintään 1–2 kertaa vuodessa ja aina annosmuutosten jälkeen.
Tiatsidi ja furosemidiJos munuaisten toiminta on normaali tai vain lievästi häiriintynyt, tiatsidit ovat yleensä potilaan kannalta miellyttäviä diureetteja.
Munuaisten vajaatoiminnassa ja vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa sekä pahenemisvaiheiden hoidossa tarvitaan furosemidia.
Jos käytössä on vain tiatsidi ja painon nousu jatkuu sekä hengenahdistus ja turvotukset lisääntyvät, tiatsidi vaihdetaan furosemidiksi (40–80 mg/vrk; annostelu 2 kertaa/vrk).
Vaikeassa vajaatoiminnassa kannattaa käyttää tiatsididiureettia ja furosemidia yhtä aikaa tehokkaan vaikutuksen saamiseksi.
Vaikean vajaatoiminnan "kolmoishoito"Nestekertymien jatkuessa tai uusiutuessa furosemidia lisätään, kunnes saavutetaan kohtalaisen suuri vuorokausiannos (160 mg/vrk).
Sen jälkeen furosemidiin lisätään tiatsidi (hydroklooritiatsidia 12,5–25 mg/vrk) tai jos veren kaliumpitoisuus on alle 4,0 mmol/l, spironolaktoni (25–50 mg/vrk).
Diureettista vaikutusta voidaan vielä tämänkin jälkeen tehostaa siirtymällä kaikkien kolmen diureetin (tiatsidi, furosemidi ja spironolaktoni) yhteiskäyttöön.
Furosemidin enimmäisannos on 500 mg/vrk ja spironolaktonin 100 mg/vrk (50 mg, jos käytössä on ACE:n estäjä tai angiotensiinireseptorin estäjä, AT-estäjä).
MetolatsoniHydroklooritiatsidin korvaaminen metolatsonilla (1,25–2,5 mg/vrk) voimistaa edelleen "kolmoishoidon" tehoa. Muutos tehdään sairaalassa. Diureesin lisääntyminen ja sitä seuraavat elektrolyyttihäiriöt voivat olla voimakkaita.
Metolatsonia käytetään yleensä vain jaksoittain, esimerkiksi kahtena tai kolmena päivänä viikossa.
Taulukko 2. Diureettien annostelu vajaatoimintapotilaille.
LääkeryhmäLääkeAloitusannos/vrkMaksimiannos/vrk
Loop-diureetitFurosemidi20–40 mg250–500 mg
TiatsiditHydroklooritiatsidi12,5–25 mg50 mg (75 mg)
Indapamidi2,5 mg2,5 mg
Metolatsoni1,25 mg2,5 mg
Kaliumia säästävät diureetitAmiloridi2,5 mg (5 mg)20 mg (40 mg)
Triamtereeni25 mg (50 mg)100 mg (200 mg)
Spironolaktoni25 mg (50 mg)50 mg (100–200 mg)
Kiinteät yhdistelmätFurosemidi 40 mg ja triamtereeni 50 mg1–3 tabl /vrk
Hydroklooritiatsidi 25–50 mg + amiloridi 2,5–5 mg1–2 tabl /vrk
Taulukko 3. Diureettihoidon perusasiat, jotka potilaan tulee hallita.
Painon seurantaVälttämätöntä lievää vaikeammassa vajaatoiminnassa
Tavoitepainon tietäminen on seurannan lähtökohta.
Lääkeannostelun muuttaminenDiureettiannostuksen vähentäminen ja lisääminen
Suola- ja nesterajoituksetKäyttörajoitukset ja niiden noudattamisen merkitys
Nesteen menetyksen merkitys esimerkiksi kuumeen, oksentelun tai ripulin seurauksena
Menetyksen korvaamisen periaatteet
Kaliumin korvaushoitoKaliumin puutoksen mahdollisuus ja korvaushoidon tarve
Taulukko 4. Diureettihoidon ongelmatilanteet ja niiden ratkaisut. Lääkehoidon muutoksesta päättää näissä tapauksissa lääkäri.
OngelmaRatkaisu
HypokalemiaLisätään hoitoon kaliumia säästävä diureetti (spironolaktoni), vältetään kaliumtabletteja.
Hoito ei tehoaTarkistetaan suolan, nesteiden ja tulehduskipulääkkeiden käyttö.
Nostetaan furosemidin annosta.
Käytetään eri tavalla vaikuttavia diureetteja yhdessä.
Tarvittaessa sairaalahoito ja tutkimukset
KihtiTulehduskipulääkitystä tai steroidia käytetään vain välttämätön aika.
Alkoholin käytön rajoitusten ja ruokavalion noudattaminen
Jos kohtauksia on kaksi tai useampia vuodessa ja seerumin virtsahappo on koholla, aloitetaan allopurinolilääkitys munuaisten toimintaan sovitetulla annoksella.