Sydänsairaudet

Tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon neljä osatekijää

Sydänsairaudet
16.6.2014
Leo Niskanen

Tyypin 2 diabeteksen kulkuun ja potilaan ennusteeseen voidaan vaikuttaa ratkaisevasti nykyaikaisella kohonneen verensokerin, veren rasva-arvojen, kohonneen verenpaineen sekä veren hyytymistekijöiden hoidolla. Sydän- ja verisuonisairauksien kohonneen riskin vuoksi diabeetikoille on määritelty tiukemmat hoidon tavoitetasot kuin muille sekä rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden että verenpaineen hoidossa (taulukko «Diabeetikkojen rasva-aineenvaihdunnan ja kohonneen verenpaineen hoidon tavoitetasot. Tavoitteet ovat kuitenkin aina yksilölliset.»1). Nämä ovat yleisiä tavoitteita, joista voidaan yksilötasolla tinkiä tai myös tiukentaa.

Kaikkien neljän osatekijän oikein toteutettu hoito on erinomainen suoja ja riskien hallinnan apuväline. Hoidossa tarvitaan usein samanaikaisesti monia eri lääkevalmisteita, mutta valmisteet aiheuttavat yleensä erittäin vähän sivuvaikutuksia.

Verensokerin hallinta

Koholla oleva verensokeri on kudosmyrkky, erityisesti verisuonten sisäkerrokselle eli endoteelille. Elinmuutosten riski lisääntyy kaksinkertaiseksi, kun pitkäaikainen verensokeri HbA1c nousee 7 %:sta 8 %:iin ja kuusinkertaiseksi, kun HbA1c nousee 7,5 %:sta 10 %:iin. Usein ajan mittaan yksi lääkehoito käy riittämättömäksi taudin etenevän luonteen takia. Erilaiset lääkeyhdistelmät ovat tavallisia ja tarpeellisia.

Metformiini

Yleensä hoito aloitetaan metformiinilla. Se ei nosta painoa ja on myös todistetusti ainoa tehokas verensokerilääke, joka ehkäisee sydän- ja verisuonisairauksia. Se vaikuttaa maksan ylimääräistä sokerituotantoa hillitsevästi eikä laske sokeria liian alas. Metformiinia pitää kuitenkin ottaa suuria määriä, jopa 2,5–3,0 grammaa vuorokaudessa, jotta sen teho tulisi hyödynnettyä.

Munuaisten toiminnan heikentyessä metformiini ei ole enää sopiva lääke, ja äkillisten sairaskohtausten sekä suonensisäisten varjoainekuvausten yhteydessä hoito tauotetaan.

Insuliiniherkistäjät ja insuliininerityksen lisääjät

Insuliiniherkistäjät (glitatsonit) ovat lääkeryhmä, johon kuuluvat lääkkeet vaikuttavat rasvasoluissa muuttaen niiden luonnetta ja toimintaa sekä monimutkaisen mekanismin kautta herkistävät insuliinin vaikutuksille. Ne ovat hyvin siedettyjä ja annostelu on yksinkertaista. Vaikutus alkaa hitaasti, mutta ilmeisesti säilyy pitempään kuin sulfonyyliureoillla. Haittavaikutuksista yleisimmät ovat painon nousu ja nilkkaturvotus. Sydämen vajaatoiminnassa niitä ei saa käyttää.

Insuliiniherkistäjien on kuitenkin osoitettu lisäävän sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista ja naisilla luunmurtumien määrää ja vähentävän luustotiheyttä. Käytössä on nykyisin vain yksi valmiste (pioglitatsoni).

Sulfonyyliureat (glimepiridi ja glipitsidi) lisäävät haiman insuliinineritystä ja ovat perinteinen lääkeryhmä. Ne ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita verensokerin alentajia. Haittapuolena ovat painon nousu ja hypoglykemian vaara sekä tehon heikkeneminen pitkäaikaiskäytössä.

Ateriatabletit (glinidit) ovat erityinen lääkeryhmä. Ne ovat nopeavaikutteisia insuliininerityksen lisääjiä. Ne auttavat hallitsemaan aterian jälkeistä liiallista verensokerin nousua, ja ne otetaan vain aterian yhteydessä. Näiden käyttö on hyvin vähäistä.

Suolistohormonien vaikutuksia tehostavat diabeteslääkkeet

Uusimpia tulokkaita diabeteslääkkeissä ovat ns. inkretiinijärjestelmään vaikuttavat lääkeaineet. Tietyn suolistohormonin (GLP-1) laukaisema haiman insuliinieritys on puutteellista diabeetikolla ja tätä pyritään korjaamaan näillä lääkkeillä.

Markkinoilla olevat sitagliptiini, vildagliptiini, saksagliptiin ja linagliptiini hidastavat kyseisen GLP-1:n hajoamista, jolloin sen vaikutusaika pitkittyy. Ne annostellaan suun kautta ja ne ovat osoittautuneet erittäin hyvin siedetyiksi. Ne eivät juurikaan vaikuta verensokerin laskiessa liian alas, joten niiden käytön yhteydessä hypoglykemian riski on vähäinen. Toisena tämän ryhmän aineena on saatavilla ihon alle pistettävä GLP-1:n suora tehostaja, joita ovat kerran vuorokaudessa annosteltava liraglutidi ja kahdesti vuorokaudessa tai kerran viikossa annosteltava eksenatidi. Uusin tulokas ryhmässä on kerran vuorokaudessa annosteltava liksisenatidi.

Suolistohormonien vaikutuksia tehostavat lääkkeet ovat varsin tehokkaita verensokerin alentajia, ja niillä on usein myös huomattava painoa laskeva vaikutus. Ne eivät myöskään juurikaan aiheuta hypoglykemioita. Niiden käyttö on maailmalla varsin laajaa, mutta Suomessa niiden korvattavuutta on rajoitettu tilanteiseen, jossa hoitotavoitteeseen ei ole päästy suun kautta otettavilla lääkkeillä ja diabeetikon painoindeksi on yli 35 kg/m2. Korvauskäytäntö muuttuu kuitenkin nopeasti ja valmisteiden välillä on tässä suhteesssa eroja.

Glukoosinpoistaja

Glukoosinpoistajat eli ns. SGLT2-estäjät ovat uusin lääkeryhmä, jonka ensimmäinen tulokas on dapagliflotsiini. Ne vaikuttavat verensokeria alentavasti estämällä glukoosin takaisinimeytymistä munuaisissa. Tällöin ylimääräinen glukoosi eritetäänkin virtsaan, minkä seurauksena sekä paasto- että aterianjälkeinen verensokerirarvo laskevat. Normaalisti glukoosia ei juuri erity virtsaan.

Glukoosinpoistajat annostellaan kerran vuorokaudessa suun kautta. Niiden etuina on vähäinen hypoglykemiariski ja lievä painon lasku. Ne voidaan yhdistellä varsin helposti muihin hoitoihin. Haittapuolena on lisääntynyt riski sairastua virtsa- ja sukuelinten infektioihin, jotka ovat kuitenkin helposti hoidettavissa. Koska lääkeryhmä on uusi, ei käytöstä ei ole vielä pitkäaikaiskokemusta.

Insuliinihoito

Mikäli suun kautta otettavilla lääkkeillä ei päästä riittävään verensokerin hallintaan, on insuliinihoidon aloittaminen luultua paljon helpompi tapa asian hoitamiseksi.

Myös tyypin 2 diabeteksen insuliinihoito on kehittynyt paljon uusien, tasaisesti vaikuttavien pitkävaikutteisten insuliinien tultua markkinoille.

Rasva-arvojen hoito

Diabetes on aina myös rasva-aineenvaihdunnan häiriö (taulukko «Diabeetikkojen rasva-aineenvaihdunnan ja kohonneen verenpaineen hoidon tavoitetasot. Tavoitteet ovat kuitenkin aina yksilölliset.»1). Statiinien mittavat suojavaikutukset diabeetikoilla on toistuvasti osoitettu eri tutkimuksissa. Matalankin kolesterolitason diabeetikkoja ne suojaavat sydäninfarkteilta ja aivohalvauksilta. Jos diabeetikolla ei ole statiinihoitoa, se on erikseen perusteltava.

Verenpaineen hoito

Kohonneen verenpaineen tehostunut hoito on yksi keskeisiä diabeetikoiden parantuneen ennusteen taustatekijöitä. Verenpaineen hoitotavoitteiden (ks. taulukko «Diabeetikkojen rasva-aineenvaihdunnan ja kohonneen verenpaineen hoidon tavoitetasot. Tavoitteet ovat kuitenkin aina yksilölliset.»1) saavuttamiseksi joudutaan usein yhdistelemään kahta tai kolmea, joskus neljääkin, eri lääkettä riittävän hoitotason saavuttamiseksi.

Verenpaineen kotiseuranta on suositeltavaa ja se voimakkaasti yleistynyt. Tärkeää on, että mittaus tehdään huolellisesti ohjeiden mukaan olkavarresta mittaavalla, testatulla mittarilla (ks. «Verenpaineen kotimittaus»1). Huomattava on, että kotimittauksissa tavoitepaineet ovat noin 5 mmHg matalampia kuin vastaanotolla mitattujen.

Verisuonitukosten esto

Asetyylisalisyylihappo eli aspiriini pieninä annoksina (50–100 mg/vrk) pitää verihiutaleet liukkaampina, jolloin niiden kokkaroituminen estyy ja veritulppaa ei synny niin helposti. Jos aspiriinin käytölle on este, voidaan käyttää klopidogreelia. Asetyylisalisyylihapon käyttö on perusteltua diabeetikoilla, joilla on jo todettu sydän- tai verisuonisairaus. Muilla sen käyttö on perusteltavissa vain silloin, kun valtimotautitapahtuman riski on suuri ja siihen ei liity minkäänlaisia haittoja ja verenpaine on hyvin kontrolloitu, sillä korkeaan verenpaineeseen ja asetyylisalisyylihapon käyttöön liittyy lisääntynyt kallonsisäisten vuotojen vaara. Erityisen varovainen on oltava sellaisten potilaiden kohdalla, joilla on suolistovuotoriski.

Taulukko 1. Diabeetikkojen rasva-aineenvaihdunnan ja kohonneen verenpaineen hoidon tavoitetasot. Tavoitteet ovat kuitenkin aina yksilölliset.
KolesteroliKokonaiskolesteroli (ensisijainen tavoite)Alle 4,5 mmol/l
Kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhdeAlle 4
LDL-kolesteroliAlle 2,5 mmol/l; korkean riskin potilaille (diabeetikko, joka sairastunut valtimotautiin) tavoite on alle 1,8 mmol/l (statiinihoidon avulla).
TriglyseriditAlle 2,0 mmol/l
HDL-kolesteroliYli 1,0 mmol/l
VerenpaineYleinen hoitotavoite diabeetikoilla (vastaanotolla mittaus). Tavoite voi olla matalampikin, jos munuaisten toiminnassa on poikkeavuuksia.Alle 140/80 mmHg
Kotimittauksissa hoitotavoite5 mmHg matalampi kuin vastaavassa vastaanotolla mittauksessa