Sydänsairaudet

Rytminhallinta toistuvassa eteisvärinässä

Sydänsairaudet
16.6.2014
Pekka Raatikainen

Eteisvärinä on oikullinen rytmihäiriö, joka uusiutuu ilman hoitoa vuoden kuluessa 80–90 %:lla potilaista. Koska monet potilaat sietävät eteisvärinäkohtauksia huonosti, joudutaan usein aloittamaan eteisvärinää estävä lääkitys. Parhaassa tapauksessa rytmihäiriölääkitys estää eteisvärinäkohtaukset kokonaan, mutta käytännössä realistinen tavoite on kohtausten harventuminen ja oireiden lievittyminen.

Eteisvärinän estohoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan oireet ja muut sairaudet huomioon ottaen (kuva «Eteisvärinän estolääkityksen valinta»1). Osa itsenäisen eteisvärinän hoidossa tehokkaiksi ja turvallisiksi osoittautuneista lääkkeistä on vasta-aiheisia sydänsairauksiin liittyvän eteisvärinän hoidossa.

Beetasalpaajat

Avoterveydenhuollossa eteisvärinän estohoitoon käytetään yleisimmin beetasalpaajia. Ne tehoavat parhaiten kohonnutta verenpainetta ja sydämen vajaatoimintaa sairastaville, mutta yleisesti ottaen niiden teho on selvästi huonompi kuin ryhmän I ja III rytmihäiriölääkkeiden. Niitä voidaan turvallisesti käyttää myös sydäninfarktin jälkeen. Lisäksi ne vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät niiden aiheuttamia haittoja. Vaikka erot eri valmisteiden välillä lienevät pieniä, hoidossa kannattaa suosia valmisteita, joiden vaikutus ja turvallisuus sydänsairauksien hoidossa on hyvin osoitettu (bisoprololi, karvediloli ja metoprololi).

Toisaalta beetasalpaajat saattavat muuttaa oireisen eteisvärinän oireettomaksi hidastamalla kammiovastetta. Tällöin potilas saattaa luulla, että hänellä on normaali rytmi. Tämä vaikeuttaa hoidon tulosten arviointia.

Kalsiuminestäjät ja digoksiini

Muista avoterveydenhuollossa aloitettavaksi sopivista lääkkeistä kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) ja digoksiini eivät estä eteisvärinän uusiutumista, mutta ne muuttavat eteisvärinän paremmin siedetyksi hidastamalla sykettä kohtauksen aikana.

Varsinaiset rytmihäiriölääkkeet

Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä eteisvärinän estohoitoon käytetään yleisimmin flekainidia, propafenonia, dronedaronia ja amiodaronia. Sotalolin käyttö on vähentynyt viime vuosina proarytmian (ks. «Rytmihäiriölääkityksen periaatteet»1) vaaran takia.

Flekainidi ja propafenoni

Flekainidi ja propafenoni ovat turvallisia itsenäisen eteisvärinän hoidossa, mutta vasta-aiheisia sydäninfarktin sairastaneille, sydämen vajaatoiminnassa ja muissa rakenteellisissa sydänsairauksissa. Sydäninfarktin sairastaneilla flekainidi ja propafenoni (samoin kuin kinidiini ja disopyramidi) saattavat jopa lisätä kuolleisuutta.

Rytmihäiriön vaikeutumisen välttämiseksi flekainidiin ja propafenoniin kannattaa yhdistää beetasalpaaja tai jokin muu eteis-kammiojohtumista kohtauksen aikana hidastava lääke.

Dronedaroni

Dronedaroni on amiodaronia muistuttava rytmihäiriölääke. Siinä ei ole jodia, siksi se aiheuttaa vähemmän kilpirauhasen toimintahäiriöitä, keuhko-ongelmia ja muita vakavia haittavaikutuksia kuin amiodaroni.

Dronedaroni vähentää sairaalahoidon tarvetta ja vaikuttaa suotuisasti valikoitujen potilaiden ennusteeseen. Sen eteisvärinää estävä teho on kuitenkin selvästi heikompi kuin amiodaronin ja ryhmän IC rytmihäiriölääkkeiden.

Dronedaroni on hyvä vaihtoehto vakaassa sepelvaltimotaudissa, mutta sitä ei saa käyttää vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa (NYHA III–IV, vasemman kammion ejektiofraktio alle 35 %) eikä pysyvässä eteisvärinässä. Hoito edellyttää säännöllistä EKG:n ja maksa-arvojen seurantaa.

Amiodaroni

Amiodaroni on ehkä tehokkain eteisvärinän estolääke. Sitä voidaan käyttää myös sydäninfarktin sairastaneille ja sydämen vajaatoimintaa poteville. Pitkäaikaiskäyttöä vaikeuttavat kuitenkin monet haittavaikutukset, kuten kilpirauhasen ja maksan toimintahäiriöt, keuhko- ja ihomuutokset sekä yhteisvaikutukset verenohennus- ja muiden lääkkeiden kanssa (ks. «Sydänlääkkeiden yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa»2). Tämän takia amiodaronia ei voida pitää ensivaiheen lääkkeenä eteisvärinän hoidossa.

Amiodaronin käyttö edellyttää monia varotoimia ja potilaiden huolellista seurantaa. Ylläpitohoidossa on aina pyrittävä käyttämään mahdollisimman pieniä annoksia, jotta potilas välttyisi vakavilta haittavaikutuksilta.

Sotaloli

Sotalolin eteisvärinää estävä vaikutus tulee parhaiten esille suurilla annoksilla (yli 160 mg/vrk). Pienemmät annokset vaikuttavat kuten tavalliset beetasalpaajat. Parhaiten sotaloli sopii sepelvaltimotautiin liittyvän eteisvärinän estohoitoon. Sen käyttöä rajoittaa kääntyvien kärkien kammiotakykardian (ks. «Kammiotakykardia»3) vaara. Sotalolin käytön aloittaminen kuuluu rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneelle erikoislääkärille.

Kinidiini

Aiemmin varsin yleisesti eteisvärinän estohoidossa käytetyn kinidiinin osuus on vähentynyt haittavaikutusten takia huomattavasti viime vuosina. Se tehoaa parhaiten ns. vagaaliseen eteisvärinään, jossa rytmihäiriö alkaa levossa (illalla, yöllä) sykkeen ollessa hitaimmillaan. Kinidiinin käyttöä koskevat samat rajoitukset ja varotoimet kuin flekainidia ja propafenonia (ks. «Rytmihäiriölääkityksen periaatteet»1). Toista ryhmän I A rytmihäiriölääkettä, disopyramia ei saa enää kuin erityisluvalla.

Ehkäisevä hoito

ACE:n estäjät ja angiotensiini II reseptorin salpaajat

ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat (ks. «Angiotensiinikonvertaasin estäjät sydämen vajaatoiminnan hoidossa»4 ja «Angiotensiinireseptorin estäjät ja aldosteroniantagonistit vajaatoiminnan hoidossa»5) saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista vajaatoiminta- ja verenpainepotilailla. Lisäksi ne ilmeisesti tehostavat varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta. Niiden teho eteisvärinän estossa perustunee siihen, että ne vähentävät sydämen eteisten venytystä. Lisäksi ne estävät eteisvärinän aiheuttamaa rakenteellista muovautumista vähentämällä sidekudoksen muodostumista. Itsenäisessä eteisvärinässä niiden tehosta ei ole näyttöä.

Statiinit ja kalaöljyt

Statiinien vaikutuksesta eteisvärinän uusiutumiseen ei ole näyttöä. Niillä on kuitenkin suotuisa vaikutus sepelvaltimotautiin, mikä puoltaa niiden käyttöä näillä potilailla. Kalaöljyillä ei ole suotuisaa vaikutusta eteisvärinään. Ne tehostavat antikoagulanttien vaikutusta, mikä voi altistaa verenvuotokomplikaatioille.

Omatoiminen hoito

Myös potilas itse voi estää eteisvärinän uusiutumista. Säännölliset elintavat, kohonneen verenpaineen, sydämen vajaatoiminnan, sepelvaltimotaudin ja diabeteksen hyvä hoito ovat keskeisiä. Tärkeää on myös tupakoimattomuus ja painonhallinta sekä lääkärin antamien ohjeiden noudattaminen.

Estolääkityksen aloitus ja potilaan seuranta

Beetasalpaajat ovat turvallisia ja ne voidaan aloittaa avoterveydenhuollossa ilman perusteellisia sydäntutkimuksia.

Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (I ja III ryhmän rytmihäiriölääkkeet) aloittaa potilaalle sydänsairauksien erikoislääkäri eli kardiologi tai rytmihäiriöiden hoitoon perehtynyt sisätautilääkäri. Terveyskeskuslääkäri voi huolehtia potilaan jatkoseurannasta.

Tarvittavat tutkimukset

Sydämen rakenne ja toiminta on tarkastettava kaikututkimuksella ennen varsinaisen rytmihäiriölääkityksen aloittamista. Ellei sepelvaltimotautia voida muutoin sulkea pois riittävän varmasti, potilaalle on tehtävä myös kliininen rasituskoe.

Riittävien tutkimusten jälkeen (ks. «Eteisvärinän toteaminen ja tutkimukset»6) flekainidi, propafenoni, dronedaroni ja amiodaroni voidaan yleensä aloittaa kotioloissa eikä potilasta tarvitse ottaa sairaalaan lääkityksen aloittamista varten. Muiden rytmihäiriölääkkeiden aloitus on turvallisinta tehdä sairaalassa telemetriavalvonnassa.

Avohoidossa EKG otetaan noin viikon kuluttua rytmilääkityksen aloituksesta vakavien haittavaikutusten poissulkemiseksi. Lääkityksen aloittamisen jälkeen tulee kertoa lääkärille kaikista uusista tuntemuksista ja oireista. Lievät, usein lääkityksen jatkuessa ohimenevät haittavaikutukset eivät ole este tehokkaan lääkityksen jatkamiselle. Jos ilmenee vaikeita haittavaikutuksia, on syytä pienentää annosta tai vaihtaa lääkettä.

Ennen lääkityksen vaihtamista tehottomana on varmistettava, että annos on riittävä ja lääkkeen vaikutus on ehtinyt vakiintua. Tarvittaessa objektiivista näyttöä lääkityksen tehosta saadaan esimerkiksi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä (ks. «Vuorokausinauhoitus ja oirejohteinen nauhoitus»7) tai kliinisellä rasituskokeella (ks. «Rasituskoe»8).