FACULTAS toimintakyvyn arviointi

Kyynärpää

FACULTAS toimintakyvyn arviointi
19.3.2008
Jan-Magnus Björkenheim, Mats Grönblad, Mikael Hedenborg, Terho Kainonen, Heikki Levón, Mika Paavola, Hanna Salmenpohja, Timo Tuovinen ja Ilkka Pakkala

Kyynärpää poikkeaa muista nivelistä siinä mielessä, että kliininen tutkimus on hankalampi, koska luotettavia epävakautta osoittavia kliinisiä tutkimuksia ei ole olemassa. Anamneesin arvo korostuu täten kyynärnivelen toimintaa arvioitaessa.

Toiminnallinen anatomia

Ihmisen suurista nivelistä kyynärnivel tunnetaan ehkä huonoimmin. Se poikkeaa rakenteensa vuoksi toiminnaltaan muista nivelistä. Kyynärnivel koostuu kolmesta eri nivelestä, sillä olkavarsi niveltyy sekä kyynärluuhun että värttinäluuhun, jotka vielä niveltyvät keskenään. Luisen anatomisen rakenteen vuoksi kyynärnivel on varsin tukeva saranatyyppinen nivel.

Kyynärnivelellä on yksi yhteinen nivelkapseli. Nivelkapselissa on sekä lateraalinen että mediaalinen vahvistus, jotka toimivat nivelsiteenä. Nivelsiteet kulkevat ulko- ja sisäsivunastasta kyynär- ja värttinäluuhun. Nämä nivelsiteet varmistavat kyynärnivelen sivuttaisen liikkeen ja estävät varus- ja valgus-epävakauden. Ligamentum anulare radii ympäröi caput radiita ja tukee värttinänkyynärluuniveltä. Värttinä- ja kyynärluun välillä ei ole erityistä omaa nivelsidettä.

Kyynärnivelen kliininen tutkimus

Kyynärnivelen toimintaa arvioitaessa kliinisen tutkimuksen ja anamneesin merkitys korostuu. Kliinisessä tutkimuksessa selvitetään liikeradat, jolloin koukistus on toimintakyvyn kannalta ojennusta tärkeämpi. Pro-supinaatioliike mittaa caput radiin ja capitellum humerin välisen nivelen toimintaa. Kyynärnivelen vakaus arvioidaan AP- ja sivusuunnassa ja rekisteröidään mahdollisen epävakauden suunta ja aste. Samalla rekisteröidään kyynärnivelen liikkeenvoima ja kliiniseen tutkimukseen liittyvä kipu. (Taulukko «Taulukko 5. Kyynärnivelen vakaustestit. »1.)

Taulukko 1. Kyynärnivelen vakaustestit.
Varustesti (adduktiotesti)
Potilaan kyynärpää on 20 asteen fleksiossa ja käsi supinaatiossa. Tutkija tukee toisella kädellään olkaluun sisäsivunastan ja painaa toisella kädellään ranteen kohdalta kättä ulospäin. Testi mittaa lateraalisen nivelsiteen toimintaa, ja tulos on positiivinen, jos varuskulma lisääntyy.
Valgustesti (abduktiotesti)
Potilaan kyynärpää on 20 asteen fleksiossa ja käsi pronaatiossa. Tutkija tukee toisella kädellään olkaluun ulkosivunastan ja painaa toisella kädellään ranteen kohdalta kättä ulospäin. Testi mittaa mediaalisen nivelsiteen toimintaa, ja tulos on positiivinen, jos valgusvirheasento lisääntyy.
Posteriorisen vakauden testi
Potilaan kyynärpää on 90 asteen kulmassa. Tutkija vakauttaa toisella kädellään olkavarren ja vetää toisella kädellään kyynärvartta itseään päin. Testitulos on positiivinen, jos ilmenee ylimääräinen taaksesuuntautuva liike, joka kuvaa nivelkapselin repeämää.

Radiologinen selvitys

Tavallinen röntgentutkimus, joka sisältää kuvan AP- ja sivusuunnassa, on yleensä riittävä. Ellei ongelmaa voida ratkaista kliinisellä ja natiiviröntgenkuvauksella, potilas lähetetään erikoislääkärille lisäselvityksiä varten. Tietokonetomografia ja kolmiulotteiset rekonstruktiokuvat parantavat murtuman tai virheasennon diagnostiikkaa. Magneettitutkimuksella voidaan mahdollinen nivelsidevaurio selvittää paremmin. Tämän tutkimuksen merkitys ei ole yhtä keskeinen kuin esimerkiksi olkapään tai polven tilaa selvitettäessä.

Kyynärnivelen toiminta

Kyynärnivel kykenee ojentumaan ja koukistumaan, ja sen kautta tapahtuu käden kiertoliike (pronaatio ja supinaatio). Kyynärnivel mahdollistaa syömisen, pukeutumisen ja työskentelyn vartalon edessä. Kyynärnivelensupinaatio ja prosupinaatio takaavat käden liikkuvuuden kaikkiin suuntiin.

Kyynärnivelen vauriot liittyvät kaatumiseen tai erillisiin vääntövammoihin. Kyynärnivelen rakenteen vuoksi tapaturman tavallisin yksittäinen kliininen ja toimintakykyyn vaikuttava seuraus on nivelen jäykkyys.

Kyynärnivelen epävakaus

Kyynärnivelen epävakaus on harvinainen. Se syntyy usein tapaturmaisesti kapselin ja nivelsiteiden vaurion tai itse murtuman aiheuttamana. Tavallisin suunta on taaksepäin, eli kyynärlisäke (olecranon) siirtyy paikoiltaan posteriorisuuntaan. Sivusuuntainen ja valgus- tai varus-epävakaus ovat harvinaisempia ja liittyvät joko caput radiin tai corodeus ulman murtumaan ja vastaavan kapselin repeämään. Vakautta voidaan tutkia kolmella yksinkertaisella testillä, jotka valottavat kliinistä tilaa (taulukko «Taulukko 5. Kyynärnivelen vakaustestit. »1).

Kyynärnivelen murtuma

Kyynärlisäkkeen murtuma on tavallisin kyynärnivelen murtumista. Se syntyy kaatumisen yhteydessä. Ojennuskyky ja voima puuttuvat, ja kyynärlisäkkeen kärki vetäytyy kolmipäisen olkalihaksen vetämänä olkavarren puolelle. Muut murtumat vaikuttavat suoraan nivelen vakauteen. Processus coronoideus ulmaan, murtumaan liittyy ojentaessa luksaatiotaipumus, ja värttinäluun pään murtumissa potilas menettää supinaatio- ja prosupinaatiokykynsä ja kyynärpää on sivusuunnassa epävakaa. Olkavarren alaosan murtuma syntyy kaatumisen seurauksena ja vaikuttaa aina merkittävästi kyynärnivelen toimintaan.

Kyynärnivelen jäykkyys

Kyynärnivelen murtuman jälkitila aiheuttaa jäykkyyden, virheasennon, nivelrikon tai epävakauden. Jokainen muoto saattaa olla kivulias ja estää kyynärnivelen normaalin toiminnan. Koukistamisen puutos on toiminnan kannalta pahempi kuin ojennuksen rajoittuminen. Röntgenkuvista arvioidaan murtuman aiheuttama virheasento ja traumanjälkeisen nivelrikon vaikeusaste ja tarkistetaan, onko nivelissä mekaanista lukittumista aiheuttavia irtokappaleita tai jäykistääkö heterotooppinen luutuminen niveltä. Erityistapauksissa tehdään tietokonetomografia ja kolmiulotteinen rekonstruktiokuvaus.

Milloin jatkotutkimuksiin?

Kyynärnivelen toimintakykyä arvioitaessa perusteellinen kliininen tutkimus on diagnoosin kannalta erityisen tärkeä. Ortopedia on syytä konsultoida, jos potilaalla on selkeä mekaaninen lukko, joka estää kyynärnivelen liikkumisen, tai kyynärnivel on virheasennossa. Mikäli potilaalla on pitkittynyt epikondyliitti tai kyynärnivelen krooninen kiputila, joka ei reagoi asianmukaiseen kuntoutukseen tai jonka tarkempi diagnoosi puuttuu, hänet ohjataan jatkotutkimuksiin.

Kyynärnivelen sairaudet ja niiden vaikutus toimintakykyyn

Kyynärnivelen sairaudet vaikuttavat nivelen nivelrikon kehittymiseen ja rajoittavat nivelen toimintaa.

Reuman runtelema nivel on jäykkä ja luuaines on siinä haurasta ja jänteiden kiinnitys heikentynyt. Reumaattinen kyynärnivel estää työntämisen ja nostamisen. Jäykkyys vaikuttaa koko yläraajan motoriikkaan. Jänteiden heikkous rajoittaa käden puristusvoimaa ja sorminäppäryyttä.

Epikondyliitit ovat varsin tavallinen riesa, koska jännetupet ja jänteiden kiinnitykset kipeytyvät herkästi. Tavallisin muoto on lateraalinen epikondyliitti. Siinä arkuus paikantuu olkaluun ulkosivunastan kohdalle. Kipu lisääntyy ranteen passiivisessa koukistuksessa sekä ranteen ja sormien vastustetussa aktiivisessa dorsifleksiossa (= provokaatiotestit). Mediaalipuolella taas kipu tuntuu sisäsivunastan seudussa, erityisesti yhtäaikaisessa käden puristusotteessa ja vastustetussa pronaatiossa. Epikondyliitit heikentävät yläraajojen rasituksensietoa ja voimaa. Erityisesti yläraajojen staattinen kuormittaminen hankaloituu (taulukko «Taulukko 6. Kyynärnivelen toiminnan arvioiminen SECEC, www.secec.org/assessments. »2). Yhteistä epikondyliiteille on, että niitä koskeva objektiivinen luotettava toimintatesti puuttuu. Tila on yleensä ohimenevä, eikä parannuttuaan rajoita toimintakykyä.

Kyynärnivelen nivelrikko on yleensä tapaturman seurausta. Kliinisesti jäykkyys ja rasituksensiedon heikkous ovat tavallisimmat oireet. Potilas ei pysty nostamaan, vääntämään tai tekemään toistuvia ojennus- ja koukistusliikkeitä kivun, turvotuksen ja lihasheikkouden takia. Bicepsin distaalipään repeämä on yleensä tapaturmainen. Repeämä rajoittaa kyynärnivelen toimintaa, koska liike estää vääntämisen, kääntämisen ja heittämisen.

Taulukko 2. Kyynärnivelen toiminnan arvioiminen SECEC, www.secec.org/assessments.
Mayo Elbow Performance Score
Arviointikohde Pisteet
Kipu (max 45 pistettä)
Ei kipua (45 pistettä)
Lievä kipu (30 pistettä)
Kohtalainen kipu (15 pistettä)
Kova kipu (0 pistettä)
Liikelaajuus (max 20 pistettä)
Liikerata > 100 astetta (20 pistettä)
Liikerata 50–100 astetta (15 pistettä)
Liikerata < 50 astetta (5 pistettä)
Stabiliteetti (max 10 pistettä)
Stabiili (10 pistettä)
Lievä epästabiliteetti (5 pistettä)
Epästabiili (0 pistettä)
Toiminta (max 25 pistettä)
Pystyy kampaamaan hiukset (5 pistettä)
Pystyy ruokailemaan itsenäisesti (5 pistettä)
Pystyy huolehtimaan henkilökohtaisesta hygieniastaan (5 pistettä)
Pystyy pukemaan paidan ylleen (5 pistettä)
Pystyy pukemaan kengät jalkaan (5 pistettä)
Yhteensä enintään 100 pistettä
Mitä pienempi pistemäärä, sitä huonompi toimintakyky.