FACULTAS toimintakyvyn arviointi

Krooninen päänsärky

FACULTAS toimintakyvyn arviointi
19.3.2008
Maija Haanpää, Timo Kauppila, Michael Eklund, Veikko Granström, Nora Hagelberg, Pekka Hannonen, Eero Kyllönen, Marja Kyrö, Teija Loukusa-Nieminen, Sinikka Luutonen, Tiina Telakivi, Aarne Ylinen ja Ilkka Pakkala

Ydinasiat

  • Migreeni tai jännityspäänsärky on krooninen, kun sitä esiintyy vähintään 15 päivänä kuukaudessa. Kroonisessa päänsäryssä on usein mukana eri päänsärkytyyppejä, joista kukin arvioidaan erikseen.
  • Päänsäryn diagnostiikka perustuu esitietojen ja kliinisten löydösten huolelliseen läpikäyntiin.
  • Päänsäryn hoidon kulmakiviä ovat pahentavien tekijöiden kartoitus ja niihin puuttuminen sekä lääkehoito päänsärkytyypin mukaan. Kroonistuvassa päänsäryssä on vaarana särkylääkepäänsäryn kehittyminen. Sen hoitona on lääkevieroitus.
  • Usein päänsärkyä potevan hoidossa on hyödyksi pitää päiväkirjaa säryn esiintymisen ja lääkkeiden käytön kartoittamiseksi.
  • Päänsärkypotilaan toimintakyvyn arviointiin soveltuvat samat periaatteet kuin muissakin kroonisissa kivuissa. Migreenipotilailla voidaan käyttää myös MIDAS-kyselyä kuvaamaan toimintakykyä.

Noin viidenneksessä kipuun liittyvistä perusterveydenhuollon lääkärissäkäynneistä on kysymys kasvojen, pään tai suun ja kurkun alueen kivuista (Mäntyselkä ym. 2001). Päänsärky jaetaan kansainvälisessä luokituksessa vuodelta 2004 (Headache classification subcommitte of the International Headache Society) primaarisiin ja sekundaarisiin muotoihin (taulukot «Taulukko 6. Primaariset päänsäryt (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).»1 «Taulukko 7. Sekundaariset päänsäryt (International Classification of Headache Disorders (ICHD 2004). »2). Aurallinen ja auraton migreeni sekä jännityspäänsärky ovat primaaristen päänsärkyjen päätyypit. Seuraavassa tarkastellaan kroonisia primaarisia päänsärkyoireyhtymiä, kroonista lääkepäänsärkyä, trigeminusneuralgiaa ja näiden vaikutusta toimintakykyyn.

Krooninen migreeni on kyseessä, kun päänsärkyä esiintyy vähintään 15 päivänä kuukaudessa ja oireisto on kestänyt yli kolme kuukautta. Kroonisen migreenin kriteerit on esitetty taulukossa «Taulukko 8. Kroonisen migreenin kriteerit (International Classification of Headaches and Facial Pain 2004).»3. Jännitystyyppinen päänsärky on muuttunut krooniseksi, kun vähintään 15 päivänä kuukaudessa esiintyvää päänsärkyä on esiintynyt yli kuusi kuukautta (taulukko «Taulukko 9. Jännityspäänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004). »4). Sarjoittainen päänsärky on kroonista, kun kohtauksia on ollut yli vuoden siten, ettei oireettomia jaksoja ole lainkaan tai ne kestävät alle kuukauden (taulukko «Taulukko 10. Kroonisen sarjoittaisen päänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).»5). Myös kolmoishermosärky (taulukko «Taulukko 11. Klassisen kolmoishermosäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004). »6) on hoitamattomana krooninen, mutta hoidoilla useimmiten hallintaan saatavissa ja monilla potilailla välillä itsestäänkin rauhoittuva.

Taulukko 1. Primaariset päänsäryt (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).
Migreenit
Jännitystyyppinen päänsärky
Sarjoittainen päänsärky ja muut trigeminaaliset autonomiset päänsäryt
Taulukko 2. Sekundaariset päänsäryt (International Classification of Headache Disorders (ICHD 2004).
Päänsäryt, jotka liittyvät pään tai niskan vammaan.
Päänsäryt, jotka liittyvät pään tai kaulan verenkierron häiriöön.
Päänsäryt, jotka liittyvät pään alueen muuhun kuin verenkierron häiriöön.
Eri aineisiin tai niistä vieroitukseen liittyvät päänsäryt.
Infektioon liittyvät päänsäryt.
Homeostaasin häiriöihin liittyvät päänsäryt.
Päänsäryt tai kasvokivut, jotka liittyvät kallon luiden, niskan, silmien, korvien, poskionteloiden, hampaiden, suun tai muiden kallon tai kasvojen rakenteiden häiriöön.
Psykiatrisiin häiriöihin liittyvät päänsäryt.
Kasvojen neuralgiat ja keskushermostoperäiset syyt kasvokipuun.
Muut päänsäryt, kasvojen neuralgia ja keskushermostoperäinen tai primaarinen kasvokipu.
Taulukko 3. Kroonisen migreenin kriteerit (International Classification of Headaches and Facial Pain 2004).
Päänsärky täyttää kriteerit A ja B
A. Jompikumpi alla mainituista kriteereistä C ja D täyttyy niin, että aurattomia migreenikohtauksia esiintyy vähintään 15 päivänä kuukaudessa yli kolmen kuukauden ajan.
C. vähintään kaksi seuraavista päänsäryn piirteistä:
  • toispuolinen
  • sykkivä
  • voimakkuudeltaan kohtalainen – erittäin kova
  • normaali fyysinen aktiivisuus pahentaa
D. vähintään yksi seuraavista:
  • pahoinvointi tai oksentelu
  • valo- ja ääniherkkyys
B. Muu sairaus tai syy (esim. lääkkeiden liikakäyttö) ei ole päänsäryn syynä
Taulukko 4. Jännityspäänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).
A. Vähintään kymmenen oirejaksoa, jotka täyttävät kriteerit B–D.
B. Säryn kesto 30 minuuttista seitsemään vuorokauteen.
C. Säryssä vähintään kaksi seuraavista piirteistä
  • molemminpuolinen
  • painava tai kiristävä (ei saa olla sykkeen tahdissa vaihteleva)
  • lievä tai kohtalainen
  • ei pahene jokapäiväisessä ponnistelussa (esim. portaita noustessa tai kävellessä)
D. Molemmat seuraavista
  • vain valo- tai ääniarkuus tai ei kumpaakaan
  • ei särkyyn liittyvää pahoinvointia (ruokahaluttomuutta voi esiintyä)
E. Särky ei johdu muista syistä.
Kroonisen jännityspäänsäryn kriteerit. Kuten yllä, paitsi:
A. Päänsärkyä esiintyy keskimäärin vähintään 15 päivänä kuukaudessa vähintään 180 päivää vuodessa
B. Päänsärky kestää tunteja tai voi olla jatkuvaa.
C. Säryssä on vähintään kaksi seuraavista piirteistä:
  • molemminpuolinen
  • painava tai kiristävä (ei saa olla sykkeen mukana vaihteleva)
  • lievä tai kohtalainen
  • ei pahene jokapäiväisessä ponnistelussa (esim. portaita noustessa tai kävellessä)
D. Molemmat seuraavista:
  • vain yksi seuraavista: valonarkuus, ääniherkkyys, lievä pahoinvointi
  • kohtalaista tai voimakasta pahoinvointia tai oksentelua ei esiinny
Taulukko 5. Kroonisen sarjoittaisen päänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).
1. Seuraavat kriteerit A–E täyttyvät
A. Ainakin viisi kohtausta, joissa kriteerit B–D täyttyvät.
B. Kova tai erittäin kova toispuolinen, silmäkuopan tai silmän yläpuolisen alueen tai ohimon kipu, jonka kesto on 15–180 minuuttia hoitamattomana.
C. Päänsärkyyn liittyy ainakin yksi seuraavista
  1. samanpuoleinen sidekalvon punoitus tai kyynelvuoto
  2. samanpuoleinen nenän tukkoisuus tai nenäeritteen vuoto
  3. samanpuoleisen silmän luomiturvotus
  4. samanpuoleinen otsan ja kasvojen hikoilu
  5. samanpuoleinen mustuaisen pieneneminen tai yläluomen riippuminen
  6. levottomuus tai ahdistuneisuus
D. Kohtauksia yhdestä joka toinen päivä kahdeksaan päivässä.
E. Oireisto ei liity muuhun sairauteen.
2. Kohtaukset toistuvat useammin kuin kerran vuodessa ilman oireettomia jaksoja tai oireettomat jaksot ovat alle kuukauden pituisia.
Taulukko 6. Klassisen kolmoishermosäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).
A. Kohtauksittainen kipu, jonka kesto on sekunnin murto-osasta kahteen minuuttiin, paikantuu kolmoishermon yhden tai useamman haaran alueelle ja täyttää kriteerit B ja C.
B. Kivulla on ainakin toinen alla mainituista piirteistä
  1. kova, terävä, pinnallinen tai viiltävä
  2. laukaistavissa triggerialueilta tai alkaa laukaisevien tekijöiden vaikutuksesta
C. Kohtaukset toistuvat aina samanlaisina.
D. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettavissa neurologisia poikkeavuuksia.
E. Ei liity mihinkään muuhun sairauteen.

Yleisyys

Suurin osa ihmisistä kokee päänsärkyä jossain elämänsä vaiheessa. Naisilla päänsärky on tavallisempaa kuin miehillä. Suomalaisessa aineistossa päänsärky oli yleisintä 20 – 40 vuoden iässä ja vähentyi sen jälkeen (Nikiforow 1981). Jännityspäänsärky on yleisin päänsärkytyyppi. Sen esiintyvyys jossain elämän vaiheessa oli tanskalaisessa tutkimuksessa 78 %. Aurattoman migreenin elinaikaiseksi esiintyvyydeksi saatiin Rasmussenin ja Olesenin (1992) tutkimuksessa 8 % (miehet/naiset 1:7) ja aurallisen migreenin 5 % (miehet/naiset 1:2). Perusterveydenhuollossa migreeni on usein alidiagnosoitu. Sarjoittainen päänsärky ja kolmoishermosärky ovat harvinaisia. Sarjoittainen päänsärky on viisi kertaa yleisempi miehillä kuin naisilla. Päivittäistä tai lähes päivittäistä päänsärkyä esiintyi espanjalaisen tutkimuksen mukaan 1,4 %:lla väestöstä, naisista 2,7 %:lla ja miehistä 0,2 %:lla. Kolmasosalla särky liittyi tavanomaisten särkylääkkeiden käyttöön (Colas ym. 2004).

Diagnostiikka

Päänsäryn diagnosointiin on käytettävä riittävästi aikaa. Diagnoosi perustuu säryn luonteen, paikantumisen, keston, esioireiden sekä altistavien ja laukaisevien tekijöiden kartoitukseen ja huolelliseen tutkimukseen, johon sisältyy neurologinen tutkimus. Diagnostiikan peruselementit on esitetty taulukossa «Taulukko 12. Päänsäryn diagnostiikka. »7. Eri päänsärkytyyppejä voi esiintyä rinnakkain, erityisesti primaarisia päänsärkyjä. Eri säryt arvioidaan diagnostisten kriteerien nojalla erikseen. Eri päänsärkytyypeille ominaiset piirteet vähentyvät usein päänsäryn kroonistuessa. Erotusdiagnostiikassa joudutaan sulkemaan pois toissijaisia syitä (taulukko «Taulukko 7. Sekundaariset päänsäryt (International Classification of Headache Disorders (ICHD 2004). »2). Pään kuvantamistutkimukset eivät ole rutiinimaisesti tarpeen. Niiden aiheita päänsäryssä on lueteltu taulukossa «Taulukko 13. Aivojen kuvantamistutkimuksen aiheet päänsäryn diagnostiikassa.»8.

Sosiaaliset ja psyykkiset taustatekijät ja oheissairastavuus ovat merkityksellisiä sekä kroonisen päänsäryn hoidon onnistumisen että potilaan toimintakyvyn kannalta. Tarvittaessa konsultoidaan psykologia tai psykiatria (Andrasik ym. 2005, Jelinski ym 2007). Psykologiset menetelmät, kuten rentoutustaitojen kohentaminen, saattavat auttaa päänsärkyjen hallinnassa. Kuten muillakin kipupotilailla, myös päänsärkypotilailla psykiatriset oheisongelmat tulee hoitaa aktiivisesti.

Taulukko 7. Päänsäryn diagnostiikka.
Päänsäryn luokitus anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla sekä seurantatiedot ovat diagnostiikan perusta.
Anamneesi
Aikaisemmat sairaudet
Lääkitys muihin sairauksiin
Päänsärky
  • kivun laatu potilaan sanoin kuvattuna
  • kivun paikantuminen
  • kivun kesto
  • kivun toistumistiheys
  • kivun alkamisikä
  • pahentaako fyysinen rasitus?
    • kävely, juoksu
    • kumartuminen, raskaiden esineiden nosto
    • yskiminen
  • altistavat tekijät
  • esioireet
    • edeltävät oireet
    • mahdolliset auraoireet ja niiden laatu ja kesto
  • särynaikaiset oireet
    • pahoinvointi, oksentelu
    • valoherkkyys
    • ääniherkkyys
Tilan kuvaus
Kliininen yleistutkimus (verenpaine, syke, sydämen ja keuhkojen kuuntelulöydös, psyykkinen tila)
Pään rakenteiden tunnustelu (mm. lihasten kiinnityskohdat, ohimovaltimon aristus, syke)
Niskalihasten ja niskan liikkeiden tutkimus
Silmien, korvien, nenän, suuontelon, purennan ja nielun tarkastus
Neurologinen tutkimus, tarvittaessa toistettuna
Lisäselvitykset
Tarvittaessa hammaslääkärin, korva- tai silmälääkärin tai neurologin konsultaatio.
Taulukko 8. Aivojen kuvantamistutkimuksen aiheet päänsäryn diagnostiikassa.
Epäily subaraknoidaalivuodosta
Asteittain paheneva päänsärky (jos kyseessä ei ole migreeni tai jännityspäänsärky)
Poikkeavuus kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa päänsäryn yhteydessä
Päänsärkyyn liittyy tajuttomuuskohtaus
Päänsärkyyn liittyy endokriininen häiriö
Päänsärky liittyy vain yskimiseen tai ruumiilliseen ponnistukseen
Päänsärkyyn liittyy jatkuva oksentelu
Potilaalla on tiedetään olevan pahanlaatuinen kasvain
Kolmoishermosäryn ja Hortonin päänsäryn erotusdiagnostiikassa (MRI)

Jännitystyyppinen päänsärky

Jännityspäänsäryn patofysiologiaa ei tunneta. Kallon ja niska-hartiaseudun lihasjännitystä ja pään alueen lihasten aristusta esiintyy vain osalla potilaista. On esitetty, että krooniseksi muuttuneen päänsäryn taustalla on kipujärjestelmän herkistyminen. Jännityspäänsäryn ja kroonisen jännityspäänsäryn kriteerit on esitetty taulukossa «Taulukko 9. Jännityspäänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004). »4.

Kroonisen jännityspäänsäryn lääkkeettömässä hoidossa fysioterapian teho on rajallinen. Torellin ym. (2004) aineistossa särkylääkepäivien määrä väheni fysioterapian vaikutuksesta, mutta vain alle kolmanneksella potilaista 50 % tai enemmän. Jännityspäänsäryn lääkehoidosta on eniten näyttöä amitriptyliinin (Bendtsen ja Jensen 2000, Holroyd ym. 2001) ja mirtatsapiinin osalta (Bendtsen ja Jensen 2004). Botuliinin tehosta ei ole näyttöä.

Migreeni

Migreeni on nykykäsityksen mukaan portaittain etenevä, aivorungon kautta välittyvä oireyhtymä, jossa auraoireiden taustalla on aivokuoressa leviävä neuraalisen toiminnan vaimeneminen ja päänsäryn taustalla trigeminovaskulaarisen järjestelmän aktivaatio. Näiden tuloksena tulehdusta tuottavat neuropeptidivälittäjäaineet pääsevät verisuonien seinämästä aivokalvoille aktivoiden kipujärjestelmän. Samalla parasympaattinen järjestelmä aktivoituu trigeminustumakkeen välityksellä.

Migreenikohtaukselle altistavat tekijät, kuten uni-valverytmin häiriö, stressi, hormonaaliset muutokset ja sensoriset ärsykkeet (valo, melu, haju, lämpötilan muutos) välittyvät aivokuoren, talamuksen ja hypotalamuksen kautta. Noin puolet migreenistä selittyy perimällä. Migreenille altistavia geenejä on useita (Kallela 2005).

Migreeni jaetaan auralliseen ja aurattomaan ja jälkimmäinen vielä useisiin alatyyppeihin. Niistä hyvin harvinaisia ovat hemipleginen, oftalmopleginen, retinaalinen ja basilaarimigreeni. Migreeniaura on visuaalinen yli 90 %:lla (Rasmussen ja Olesen 1992). Ei-visuaalinen oire voi olla toispuolinen puutuminen tai pistely tai puhevaikeus. Kansainvälisen päänsärkyluokituksen mukaan auraoireiden keston tulee olla yli viisi minuuttia, mutta alle 60 minuuttia ja oireiden täytyy olla täysin ohimeneviä. "Aura ilman päänsärkyä" tarkoittaa pelkkää auraoiretta. Tämän häiriön erotusdiagnostiikka on syytä jättää neurologille.

Migreenin hoidosta on julkaistu suomalainen hoitosuositus (Migreenin hoito. Käypä hoito -suositus 2002). Migreenikohtauksen hoito perustuu riittävän suuriannoksiseen ja ajoissa annettuun lääkitykseen. Ensisijaislääkkeinä ovat tulehduskipulääke, parasetamoli tai triptaani yksinään tai pahoinvointilääkkeen kanssa. Triptaania otetaan vasta auran mentyä ohi. Estolääkehoidon aiheet on lueteltu taulukossa «Taulukko 14. Migreenin estolääkehoidon aiheet (Migreenin hoito. Käypä hoito -suositus 2002).»9. Migreenin lääkkeettömään hoitoon kuuluvat altistavien tekijöiden (esimerkiksi veren glukoosipitoisuuden pieneneminen, valoärsytys, kuumuus, tauoton tai poikkeavan pitkä työskentelyjakso) tunnistaminen ja vähentäminen sekä säännöllinen vuorokausirytmi. Lasten migreenin ja migreenityyppisen päänsäryn kohtausoireiden hoitoon soveltuvat parasetamoli ja ibuprofeeni (Lasten päänsärky. Käypä hoito -suositus 2003).

Taulukko 9. Migreenin estolääkehoidon aiheet (Migreenin hoito. Käypä hoito -suositus 2002).
Hoidon tehon seuraamiseksi on suotavaa pitää jonkinlaista päänsärkypäiväkirjaa, mieluiten jo kuukauden verran ennen hoidon aloitusta.
Migreenikohtauksia esiintyy vähintään kaksi tai kolme kuukaudessa.
Migreenikohtaukset hankaloittavat jokapäiväistä elämää.
Migreenikohtaukset ovat vaikeita ja potilaan on vaikea tottua niihin.
Migreenikohtausten akuuttihoito on hankalaa joko tehon vähäisyyden tai haittavaikutuksien takia.

Sarjoittainen päänsärky

Sarjoittainen päänsärky on esimerkki trigeminuksen autonomisen järjestelmän aktivaation aiheuttamista oireista. Kaikki päänsäryn oireet ovat samanpuoleisia ja särky on erittäin voimakasta. Kohtaukset esiintyvät usean viikon jaksoina ja häviävät sitten pitkäksi ajaksi. Joskus särky kroonistuu. Kroonisen sarjoittaisen päänsäryn kriteerit on esitetty taulukossa «Taulukko 10. Kroonisen sarjoittaisen päänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).»5. Lääkityksenä kohtaukseen on sumatriptaaniruiske ihon alle tai happihengitys (7–10 l/min 100 prosentista happea maskilla). Verapamiili saattaa tehota estohoitona, ja kortisonia käytetään kuuriluonteisesti kohtaussarjan katkaisuun (Färkkilä 2006).

Krooninen särkylääkepäänsärky

Särkylääkkeiden jatkuva käyttö voi herkistää sentraalisen kipujärjestelmän ja altistaa päänsärylle (Färkkilä 2005, Ayzenberg ym. 2006). Krooninen särkylääkepäänsärky jaetaan särkyä pahentaneen lääkeaineen mukaan eri alaryhmiin, joissa taustalla on joko jännitystyyppinen päänsärky tai migreeni. Taulukoissa «Taulukko 15. Särkylääkepäänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).»10 ja «Taulukko 16. Triptaanien liikakäytön kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004). »11 on kuvattu särkylääke- ja triptaanilääkityksen aiheuttamat päänsäryt. Särkylääkkeiden runsas käyttö (yli 15 kertaa kuukaudessa) saattaa johtaa särkylääkepäänsärkyyn. Dienerin ja Katsaravan (2001) seurantatutkimuksessa särky muuttui päivittäiseksi triptaaneja käytettäessä 1–2 vuoden, ergotamiinien käyttäjillä kolmen vuoden ja tavallisia särkylääkkeitä käyttäessä viiden vuoden kuluttua säännöllisen käytön alkamisesta.

Lääkkeiden käytön lopettaminen poistaa päänsäryn ja sentraalisen kipujärjestelmän herkistymisen (Ayzenberg ym. 2006). Kroonisen särkylääkepäänsäryn nelivuotisen prospektiivisen seurantatutkimuksen mukaan uusimisriski on suurin vuoden kuluessa. Relapsi ilmaantui 90 %:llekroonista jännityspäänsärkyä poteneista, mutta vain 31 %:lle migreenipotilaista (Katsarava ym. 2005).

Taulukko 10. Särkylääkepäänsäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).
A. Päänsärkyä esiintyy keskimäärin yli 15 päivänä kuukaudessa ja siihen sisältyy ainakin yksi seuraavista piirteistä
  • molemminpuoleinen särky
  • puristava / kiristävä (ei sykkivä) särky
  • lievä tai kohtalainen särky
ja se täyttää seuraavat kriteerit
B. Tavanomaisten särkylääkkeiden käyttöä yli 15 päivänä kuussa yli kolmen kuukauden ajan.
C. Särky on kehittynyt tai huomattavasti pahentunut lääkkeiden käytön aikana.
D. Särky häviää tai palaa ennalleen kahden kuukauden kuluessa särkylääkkeiden käytön lopettamisesta.
Taulukko 11. Triptaanien liikakäytön kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004).
A. Päänsärkyä esiintyy keskimäärin yli 15 päivänä kuukaudessa ja siihen sisältyy ainakin yksi seuraavista piirteistä
  • toispuolinen särky
  • pääasiassa sykkivä särky
  • kohtalainen tai vaikea särky
  • tavanomainen toiminta (kävely, portaiden nousu) vaikeuttaa särkyä tai potilas välttää tällaista toimintaa säryn vuoksi
mukana ainakin toinen seuraavista
  1. pahoinvointi tai oksentelu
  2. valo- ja ääniherkkyys
ja se täyttää seuraavat kriteerit
B. Triptaanien käyttöä vähintään kymmenenä päivänä kuussa säännöllisesti vähintään kolmen kuukauden ajan.
C. Päänsäryn esiintymistaajuus on huomattavasti kasvanut triptaanien käytön aikana.
D. Särky häviää tai palaa ennalleen kahden kuukauden kuluessa triptaanien käytön lopettamisesta.

Kolmoishermosärky

Klassisen (idiopaattisen) kolmoishermosäryn diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa «Taulukko 11. Klassisen kolmoishermosäryn kriteerit (International Classification of Headache Disorders, ICHD 2004). »6. Klassisen muodon oireisto selittyy yli 80 % tapauksista kolmoishermon verisuonikompressiolla aivorungossa. Symptomaattiseksi kutsutaan muun kuin verisuonikompression aiheuttamaa oireyhtymää, joka muistuttaa klassista kolmoishermosärkyä.

Neuralgian erotusdiagnostiikassa huolellinen neurologinen tutkimus – erityisesti aivohermotoimintojen testaus – on avainasemassa. Kasvojen tuntoreaktio eri ärsykkeisiin (kosketus, terävä, kylmä, lämmin) testataan ja löydöstä verrataan oireettoman alueen löydöksiin. Idiopaattisessa trigeminusneuralgiassa neurologiset löydökset ovat normaalit lukuun ottamatta sitä, että kosketusärsytys voi laukaista neuralgiakohtauksen. Muussa neuropaattisessa kivussa tunto saattaa olla voimistunut, herkistynyt tai muuntunut eri aistilaaduille. Mahdolliset muut neurologiset poikkeavuudet kertovat vaurion laajuudesta ja sijainnista. Aivojen magneettikuvaus on tarpeen kolmoishermosäryssä ainakin silloin, kun kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa todetaan taustaltaan epäselviä poikkeavia löydöksiä (Haanpää ym. 2005).

Kolmoishermosäryn ensilinjan hoito on karbamatsepiini tai okskarbatsepiini (Attal ym. 2006). Jos lääkehoito ei pidä idiopaattista neuralgiaa kurissa, potilas lähetetään neurokirurgin konsultaatioon. Käytetyimpiä neurokirurgisia hoitoja ovat mikrovaskulaarinen dekompressio ja kolmoishermon lämpökoagulaatio.

Toimintakyvyn arviointi

Päänsäryn muuttuessa krooniseksi säryn luonne saattaa muuttua ja sen erityispiirteet vähentyä. Samalla särkyyn kohdistuu enemmän huomiota ja hoitotoimia ja säryn vaikutus päivittäisiin toimintoihin, työkykyyn ja sosiaaliseen kanssakäymiseen lisääntyy. Toimintakyky voi rajoittua merkittävästi päänsärkykohtauksen aikana (migreeni), mutta myös päänsäryn ennakointi ja pelko sekä oireiden hoidon edellyttämät toimet vaikuttavat osaltaan.

Toimintakykyä saatetaan joutua arvioimaan erilaisista lähtökohdista, esimerkiksi hoidon tarpeen määrittämiseksi ja hoitopaikan valitsemiseksi tai lyhyt- tai pitkäaikaisen työkyvyttömyyden toteamiseksi sosiaalietuutta varten. Potilaan pitkäaikaista toimintakykyä tulee arvioida hyvän käytännön mukaisen hoidon jälkeen. Siis esimerkiksi lääkepäänsärkypotilaan pitkäaikainen toimintakyky arvioidaan lääkevieroituksen toteuduttua. Kroonisessa päänsäryssäkin voidaan käyttää soveltuvin osin suuntaviivoina luvussa Yleistä mainittua kiputilojen jakoa kolmeen vaikeusasteeseen. Jäljempänä kuvattavia terveyteen liittyvän elämänlaadun mittareita voidaan käyttää potilaan kokeman elämänlaadun määrittämiseen.

Kroonisen kivun kiireettömän hoidon kansallisten kriteerien mukaan ensisijainen vastuu kroonisen kivun hoidosta on perusterveydenhuollolla. Hoidossa yhdistetään biolääketieteellinen ja psykososiaalinen näkökulma. Samalla kun selvitetään hoidon tarvetta ja vaikutuksia, syntyy kuva hoidettavan toimintakyvystä. Diagnoosi varmistetaan oireiden muuttuessa tai tihentyessä toistetuilla kliinisillä tutkimuksilla, ja hoidonporrastusohjeiden mukaan voidaan tarvittaessa konsultoida erikoissairaanhoitoa. Potilasta pitkäaikaisesti hoitavan, hänen tilannettaan toistuvasti seuranneen ja olosuhteensa tuntevan lääkärin tulisi arvioida pitkäaikaista toimintakykyä. Tällöin kyseeseen tulee useimmiten perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon lääkäri.

Päänsärkypäiväkirja on kohtauksittaisessa sairaudessa, kuten migreenissä ja sarjoittaisessa päänsäryssä, diagnostiikkaa tukeva väline. Näissä päänsäryn tiedetään pahenevan fyysisen rasituksen seurauksena, joten päänsärkypäiväkirja kuvaa toimintakykyä epäsuorasti. Hoitosuhteessa se toimii myös hoidon tulosten mittarina. Edellytyksenä tämän mittarin käytettävyydelle ovat päiväkirjan riittävä käsilläolo eri tilanteissa, helppokäyttöisyys ja käyttäjän riittävä opastus. Lääkityksen tarve ja lääkkeen käytön rekisteröiminen ovat edellytyksenä lääkepäänsäryn diagnosoimiselle. Lääkityksen annokset ja niiden muutokset kertovat myös hoidon onnistumisesta ja ovat osoituksena päänsäryn vaikeahoitoisuudesta esimerkiksi sarjoittaisessa päänsäryssä.

Arvioitaessa toimintakykyä työkykyisyyden, ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksien tai sosiaalietuuksien tarpeen määrittämistä varten kannattaa muistaa arvioinnin olevan myös interventio. Realistinen, mutta positiivinen suhtautuminen ennusteeseen ja informaatio, jolla pyritään vähentämään paineita ja kannustamaan aktiivisuuteen, edistävät kivun hallintaa. Ammatillisina kuntoutustoimenpiteinä toteutettavat joustot työajoissa, järjestelyt työolosuhteissa ja työn rytmityksen omaehtoinen salliminen edistänevät sekä työkykyä että kivun hallintaa. Käytännössä lääkäri voi tukea tämäntyyppisiä ratkaisuja parhaiten osallistumalla palaveriin yhdessä potilaan (työtekijän) ja hänen esimiehensä kanssa. Tällaiset järjestelyt ovat työterveyshuollon ja kuntoutustutkimuspoliklinikoiden arkea. Lausunnoissa on syytä selostaa, mitä järjestelyjä esimerkiksi työpaikalla on päänsäryn vuoksi tehty särylle altistavien tekijöiden välttämiseksi tai saneeraamiseksi ja minkälainen vaikutus näillä on ollut päänsärkyyn esimerkiksi päänsärkypäiväkirjan tai lääkkeenkäytön seurannan perusteella.

Elämänlaadun mittarit päänsäryssä

Migreenin ja muiden päänsärkyjen hoidossa on käytetty terveyteen liittyvän elämänlaadun mittareita, kuten SF-36:ta (Ware ja Shrebourne 1992). Sittemmin on kehitetty useita nimenomaan päänsäryn hoitoon tarkoitettuja elämänlaatukyselyitä. Lähtökohtana on ollut kohtauksittainen päänsärky, esimerkiksi migreeni, jonka arviontiin on validoitu muun muassa Migraine disability assessment scale eli MIDAS (Stewart ym. 2000), (www.astrazeneca.fi). Siinä on kaksi kysymystä päänsäryn esiintymisestä ja voimakkuudesta sekä viisi kysymystä osallistumisesta (työ/koulu, sosiaalinen toiminta) ja toimintakyvystä kolmen kuukauden ajalta. Yksi päivä, jolloin tutkittava ei kyennyt osallistumaan töihin tai harrastuksiin tai osallistui kotitöihin vain puolella normaalista panoksesta, antaa yhden pisteen. MIDAS-mittarin tulos jaetaan neljään vaikeusluokkaan (lievä 0–5 pistettä, erittäin vaikea 21 pistettä tai enemmän). Päänsäryn tiheys ja vaikeusaste eivät anna pisteitä. Menetelmä on validoitu eri maissa ja vastaa suhteellisen hyvin päänsärkypäiväkirjan antamaa tietoa. Kysymykset kuvaavat vastaajan omaa käsitystä toimintakyvystään. Mittarin on todettu soveltuvan vastaanotolla tehtävien hoitopäätösten tueksi ja hoidon tulosten arviointiin. Lomake on helppokäyttöinen ja nopea täyttää kotona. Ongelmallisena on pidetty sitä, että puolen päivän pituisesta toimintakyvyn heikkenemästä saa yhtä paljon pisteitä kuin kokopäiväisestä, ja sitä, että työkyvyn ja jokapäiväisten toimien (kotitöiden) tekemisestä kysytään erikseen, vaikka ne kuvaavat samaa asiaa (Andrasik ym. 2005).

Mittarit tarjoavat potilaalle mahdollisuuden välittää tietoa lääkärille jäsentyneesti. Ne on suunniteltu käytettäväksi potilasvastaanotolla, ja ne ovat helpompia käyttää kuin päänsärkypäiväkirja. Mittari auttaa hoitavaa lääkäriä hoitojen vaikutuksen arvioinnissa ja potilaan kokeman toimintakyvyn muutosten seurannassa. Mittareihin ei sisälly lääkärin tai muun hoitavan henkilön arviota toimintakyvystä.