Työterveyslääkäri

Työterveyshuollon rahoitus – faktaa ja visioita

Työterveyslääkäri
2013;31(2):21-24
Jarmo Heikkinen ja Kimmo Räsänen

Työntekijät ja työnantajat osallistuvat terveydenhuollon palvelujen kustantamiseen kahta kautta – käyttivät he niitä tai eivät. Yleisillä veroilla kustannetaan julkinen perus- ja erikoissairaanhoito. Lisäksi työssä käyviltä ja työnantajilta kerätään veroluonteisena mutta korvamerkittynä rahana sairausvakuutusmaksuja, joista työterveyshuoltopalvelujen ns. KELA-korvauskin maksetaan. Korvaus on herättänyt viime aikoina keskustelua: Onko oikein tukea yksityisiä palveluja KELA-korvauksin? Onko rahan tulo monesta lähteestä ongelma vai se, miten raha jaetaan? Onko oikein rahoittaa palveluja, joita ei käytä? Mitä KELA-korvauksen poistaminen aiheuttaisi?

Terveydenhuollon rahoitus Suomessa on monikanavainen. Tärkeimpiä rahoittajia ovat kunnat, valtio, kotitaloudet ja palvelujen käyttäjät, Kansaneläkelaitos, työnantajat ja yksityiset vakuutusyhtiöt. Monet kotimaiset ja kansainvälisetkin tahot ovat viime aikoina kiinnittäneet huomiota siihen, että monikanavainen rahoitusjärjestelmä synnyttää tehottomuutta ja kustannusvastuun siirtoa.

Työterveyshuollon KELA-korvauskeskustelu on kohdistunut väitettyyn palvelujen eriarvoisuuteen ja hyvätuloisten suosimiseen. Rahoitusjärjestelmän koetaan myös ylläpitävän päällekkäistä palvelutarjontaa erityisesti työterveyshuollossa ja muussa perusterveydenhuollossa, luovan ylikapasiteettia erityisesti tutkimus- ja hoitopalveluissa, synnyttävän henkilöstön saatavuusongelmia perusterveydenhuollossa, lisäävän epätarkoituksenmukaista palvelujen käyttöä ja kokonaiskustannuksia.

Julkisen terveydenhuollon kulut olivat vuonna 2011 yhteensä 14,8 miljardia euroa, joka oli 7,8 % suhteessa BKT:een. Työterveyshuollon kustannukset vuonna 2010 olivat n. 600 miljoonaa euroa, noin 4 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista.

Kela-korvaus maksetaan työtulovakuutusmaksuilla

Työnantajilta ja -tekijöiltä kerättävä sairausvakuutusmaksu jakaantuu sairaanhoitovakuutukseen ja työtulovakuutukseen. Työtulovakuutuksesta maksetaan sairauspäivärahat (suurin erä), kuntoutusrahat, vanhempainpäivärahat sekä työterveyshuolto. Työnantajat maksoivat työtulovakuutusmaksua vuonna 2012 palkkasummasta 2,12 % ja työntekijät sekä yrittäjät palkastaan 0,82 %. Esimerkiksi vuonna 2011 työtulovakuutusmaksua kerättiin yhteensä 2 362 miljoonaa euroa, josta 2 240 miljoonaa euroa kerättiin em. tahoilta, valtion budjetista tuli 122 miljoonaa euroa. Työterveyshuollon KELA-korvaus oli vuonna 2010 yhteensä 285 miljoonaa euroa, noin 13 % työtulovakuutusmaksuista.

Onko KELA-korvaus julkista rahoitusta – "kaikki raha tulee lopulta veronmaksajilta" – vai onko se työnantajien ja työntekijöiden kertaalleen maksamaa, tiettyyn tarkoitukseen kerättyä ja korvamerkittyä, "rahastoitua" rahaa, joka vain kierrätetään KELA:n kautta? Merkillepantavaa ainakin on, ettei juuri mitään muuta veroa tai veroluonteista maksua kerätä näin korvamerkittynä. Esimerkiksi EK:n entinen ylilääkäri Kari Kaukinen kirjoitti aiemmin tässä lehdessä: "On myös huomattava, että työterveyshuoltoa ei makseta eikä kompensoida verovaroin, vaan kustannuksista noin puolet maksaa työnantajat suoraan ja toisen puolen KELA korvaa sairausvakuutuksen työtulovakuutuksesta, joka puolestaan on rahoitettu 73 %:n työnantajaosuusmaksuilla ja 27 %:n työntekijäosuusmaksuilla."

Argumentteja puolesta ja vastaan

Työterveyshuolto on käyttäjilleen ilmaista. Onhan se maksutonta, kun sen on ensin työtulovakuutusmaksuna maksanut. Maksuihin osallistuvat nekin, jotka palveluja eivät käytä, kuten julkisenkin terveydenhuollon rahoituksen osalta. Työterveyshuollossa ei peritä asiakasmaksuja, kuten useimmissa terveyskeskuksissa, joissa asiakasmaksujen periminen on kunnan päätettävissä.

Työterveyshuolto kohdistuu lähes perusterveisiin työikäisiin, joiden terveyspalvelujen tarve on arvioitu muita väestönosia vähäisemmäksi. Työntekijöitä työterveyshuollon piirissä on hieman vajaa 2 miljoonaa, käyntejä työterveyshuollossa on noin 6 miljoonaa. Palveluja käytetään siis noin 3 käyntiä per työntekijä per vuosi kaikki käynnit (terveystarkastukset, sairaanhoito sekä työterveyslääkärit, -hoitajat, -psykologit ja -fysioterapeutit) huomioon ottaen. Tutkimusten mukaan yli kolmanneksella työikäisistä on joku pitkäaikaissairaus. Pitkäaikaissairaista yli puolet ilmoittaa, että sairaudesta on haittaa työssä. Palkansaajista onneksi vain 2,5 % ilmoittaa, että sairaudesta on paljon haittaa työssä. Pitkäaikaissairauksista huolimatta terveydentilansa hyväksi tai melko hyväksi kokee työikäisistä yli 80 %. Työterveyspalveluja käyttää eniten pieni, eniten sairastava ryhmä, ns. Pareton 20/80 -säännön mukaisesti. On myös huomattava, etteivät kaikki käynnit työterveyshuollossa liity terveyspalvelujen koettuun tarpeeseen, vaan osa käynneistä johtuu työnantajan (sairauslomatodistukset) tai lain (terveystarkastukset erityistä sairastamisen vaaraa aiheuttavissa töissä) vaatimuksista, työn sopeuttamisneuvotteluista (työterveysneuvottelut) ja vapaaehtoisista terveystarkastuksista.

Terveyskeskuslääkäreille tehdään noin 8 miljoonaa käyntiä per vuosi, muille ammattiryhmille noin 18 miljoonaa käyntiä per vuosi eli yhteensä noin 26 miljoonaa käyntiä, joka tekee noin 5 käyntiä per asukas per vuosi. Työterveyshuollon lääkärikäynnit, noin 3,3 miljoonaa, ovat siis 42 % terveyskeskusten lääkärikäynneistä.

Monikanavarahoitus ylläpitää päällekkäistä palvelutarjontaa erityisesti työterveyshuollossa ja muussa perusterveydenhuollossa. Rinnakkaista toki, päällekkäisyyttäkin saanee jopa hieman olla, esimerkiksi laadunvarmistuksen nimissä (toisen lääkärin mielipide). Päällekkäisyyden liiallisuutta ei liene osoitettu?

Monikanavarahoitus luo ylikapasiteettia erityisesti tutkimus- ja hoitopalveluissa. Yksityisen ylikapasiteetin rakentaminen on tietysti yrittäjän oikeus ja ehkä strateginenkin valinta. Mennäänkö tämän säätelyssä myös yrittämisen vapauden ja subjektiivisten liiketaloudellisten ajattelumallien rajoittamisen alueelle? Toisaalta yhteiskunta voisi halutessaan säännellä nykyistä rankemmin esimerkiksi laboratorio- ja kuvantamistutkimusten hintoja korvauskäytännön avulla.

Monikanavarahoitus synnyttää henkilöstön saatavuusongelmia. Lääkäriresurssienkehitys on ollut epätasaista. Varsin monet lääkärit ovat siirtyneet erikoissairaanhoitoon, kuten lääkärien virkamäärän kehitys vuosina 1996–2009 osoittaa: erikoissairaanhoitoon on tullut lisää 21 %, perusterveydenhuoltoon samana aikana on tullut 5 %. Työterveyshuolto Suomessa 2010 -raportin mukaan työterveyshuollon lääkärin toimien määrä on lisääntynyt aikavälillä 2001–2011 noin 1700 toimesta noin 2200 toimeen (noin 23 %). Lisäys on vuosien 2008–2011 välillä ollut suurinta kunnallisissa liikelaitoksissa (189 tointa, 127 %), samana aikana (vv. 2008–2011) kaikkinensa työterveyslääkärien toimien määrä on vähentynyt 147 toimella (-7 %). Lääkäreitä on siis tullut merkittävästi lisää kunnallisiin liikelaitosyksiköihin. Osa osa-aikaisista lääkäreiden toimista on muuttunut päätoimisiksi, joten henkilötyövuosina lääkäreiden työpanos on hieman kasvanut, vaikka myös osa-aikatyön tekeminen on yleistynyt ollen noin 17 %.

Monikanavarahoitus lisää epätarkoituksenmukaista palvelujen käyttöä ja kokonaiskustannuksia. Tämä on suosittu hokema eikä varmaan täysin ilman tulta, joskin tutkimusnäyttöä myös tästä kaipaisimme. Työterveyshuollon kustannukset per työntekijä olivat vuonna 2010 noin 340 euroa vuodessa, joka on alle laskennallisen KELA:n korvauksiin oikeuttavan enimmäismäärän (380 euroa) per työntekijä vuodessa. Suurissa yrityksissä kustannukset olivat keskimäärin lähellä tätä kattoa, kun taas alle 20 henkilön yrityksissä kustannukset jäivät keskimäärin 225 euroon/työntekijä. Terveyskeskusten kustannukset per suomalainen ovat noin 3,5 mrd/5,4 milj. = 650 euroa vuodessa.

Monikanavarahoitus kannustaa siirtämään hoito- ja kustannusvastuuta maksajalta toiselle. Työterveyshuollonkin osalta tästä löytyy esimerkkejä. 1990-luvun valtionosuusuudistuksen myötä nokkelimmat kunnat yrittivät siirtää koko henkilökuntansa kaikki terveyskeskuskäynnit työterveyshuolloksi. Vielä vuonna 2007 puolestaan STM ja Kuntaliitto lähettivät suosituskirjeen, jossa suositeltiin terveyskeskukseen yhteyttä ottaneiden työterveyshuollon sairaanhoidon piiriin kuuluvien käännyttämistä työterveyshuoltoon sairauslomatodistuksen saamiseksi.

Entä jos…?

Mitä tapahtuisi, jos työterveyshuollon Kela-korvaus sairaanhoidosta loppuisi? Loppuisiko työterveyshuolto? Miten se muuttuisi? Jatkaisivatko isot työnantajat edelleen laajojen työterveyshuoltopalvelujen tarjoamista? Korjaantuisivatko julkisen terveydenhuollon rahoitus- ja toimintaongelmat? Paranisiko palvelujen käyttäjien tasa-arvo ja palvelujen tasapuolisuus vai siirtyisikö raja toiseen kohtaan? Paranisiko tasa-arvo, mutta huononisiko palvelujen saatavuus ja mahdollisesti jopa palveluja tarvitsevien terveys?

Jos KELA-korvaus loppuisi, tulisi myös työtulovakuutusmaksun kerääminen työntekijöiltä ja työnantajilta sairaanhoidon osuuden osalta lopettaa. On vaikea arvioida, kuinka paljon käynnit työterveyshuollossa vähenisivät (kolmanneksen?), mutta potilailla koettu tarve edelleen olisi – paine julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttöön kasvaisi (lähes) saman verran kuin mitä se yksityisesti vähenisi. Kestäisikö terveyskeskusjärjestelmä kahden miljoonan lääkärissäkäynnin lisääntymisen?

Isot työpaikat järjestäisivät edelleen laajoja työterveyshuoltopalveluja, koska palvelut hyödyttävät niitä kaikkein eniten niin toiminnallisesti kuin taloudellisestikin. Pienet työpaikat, varsinkin altisteettomat, eivät niitä järjestäisi. Terveyspalvelujen hyvän saatavuuden "raja" on ollut tähän asti työssä käyvien ja työelämän ulkopuolella olevien välissä, jatkossa raja liukenisi ja sijoittuisi entistäkin enemmän työssäkäyvien sisälle. Tasa-arvoista? Tasapuolista?

Lisäksi tässä yhteydessä pitää huomioida myös työterveyspalvelujen alueellinen jakauma Suomessa. Pääkaupunkiseudulla työterveyspalvelujen osuus suhteessa terveyskeskuspalveluihin on aivan eri luokkaa kuin esimerkiksi Etelä-Savossa.

Työterveyshuolto eriarvoistaa, sanotaan. Vai onko niin, että työsuhde tai sen puuttuminen eriarvoistaa?

Priorisointikeskustelu pitäisi käydä uudella pohjalla. Jos työikäiset vastaavat Suomi Oy:n rattaiden pyörityksestä ja yksityisten palvelujen käyttö oleellisesti vähenisi, julkisen terveydenhuollon tulisi ottaa sairauden sosiaaliset seuraukset huomioon kiireellisyysryhmää ja hoidon tarvetta määriteltäessä. Onko sairastajalla merkitystä, eli onko merkitystä sillä, onko 40-vuotiaan kirvesmiehen olkapää niin kipeä, ettei töihin kykene, verrattuna 70-vuotiaan eläkeläisen niin kipeään olkapäähän, ettei pysty klapeja saunan uuniin pilkkomaan?

Työikäisten sairaanhoitopalvelujen siirtyessä terveyskeskuksiin myös työterveysosaamisen tarve siellä kasvaisi. Terveyskeskuksen lääkäreitä tulisi kouluttaa mm. työelämätuntemuksessa, työpaikkojen riskinarvioinnissa, varhaisen tuen malleissa, työperäisten sairauksien ja ammattitautien epäilemisessä ja arvioinnissa, sosiaalivakuutuksessa, ammatillisessa kuntoutuksessa… Lienee selvää, että tarve ja osaaminen eivät kohtaisi. Tällä hetkellä noin puolet työterveyshuollon lääkäreistä on alan erikoislääkäreitä. Toisaalta voidaan olettaa, että työterveyshuollon erikoislääkäreiden työpanos kohdentuisi paremmin varsinaiseen työnantajia velvoittavaan työterveyshuoltoon.

Jos KELA-korvaukset loppuisivat työterveyshuollosta kokonaan, yhteiskunta säästäisi korvauksia/palautuksia noin 300 miljoonaa euroa vuodessa, mutta työtulovakuutusmaksutulot loppuisivat tältä osin myös. Työnantajien säästämät rahat menisivät osin vakavaraisuuden parantamiseen ja investointeihin, osin osakkeenomistajille ja osin verottajalle. Terveydenhuollon rahoitus ei lisääntyisi – miten lisääntyisivät terveys tai hyvinvointi?

Loppupäätelmä

Muutos on jatkuvaa, usein jopa välttämätöntä. Toivoisimme, että muutos olisi paitsi hallittu, myös muutosta positiiviseen suuntaan: nykyistä vaikuttavampaan, tehokkaampaan, palvelevampaan, tasa-arvoisempaan suuntaan. Tämänhetkinen monikanavarahoitukseen liittyvä keskustelu on käynyt ja käy isompien toimijoiden ehdoilla, mutta työterveyshuolto tulee ottaa keskustelussa huomioon, niin suuren osuuden työikäisten perustason terveydenhuoltopalveluista se huolehtii. Työterveyshuollon rahoitukseen liittyvä keskustelu ei juuri ole sisältänyt toiminnallisesti kehittäviä, positiivisia näkökulmia.

Jarmo Heikkinen
LL, kliininen opettaja
Itä-Suomen yliopisto
jarmo.k.heikkinen@uef.fi
Kimmo Räsänen
työterveyshuollon professori
Itä-Suomen yliopisto
kimmo.rasanen@uef.fi

Kirjallisuutta

  1. Hujanen T, Mikkola H. Työterveyshuollon palvelujen kustannusten alueelliset erot. Nettityöpapereita 42, Kela 2013.
  2. Kaukinen K. Työterveyshuolto tuottamistapojen ja perusterveydenhuollon puristuksessa
  3. Työterveyslääkäri 2012;30(2):91-92
  4. Kekomäki M. 70 ja 70 ja 70. Duodecim.
  5. Kelan työterveyshuoltotilasto 2010. Kansaneläkelaitos. Tilastoryhmä. Helsinki 2012.
  6. Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N. terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL, Raportti 68/2012. Helsinki 2012.
  7. Lääkärit Suomessa 2011. Suomen Lääkäriliitto.
  8. Mattila Y. Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista. Väitöskirja, KELA 2011. Pekurinen M ym. Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja kehittämistarpeet. THL-raportti 4/2011.
  9. Seuri M. Työterveyshuolto 2.0 – järjestelmämme on muututtava. Docendo 2013.
  10. Tilastokeskus. Työolojen kolme vuosikymmentä. http://www.tilastokeskus.fi/
  11. Tilastokeskus. Julkisten menojen suhde bruttokansantuotteeseen pieneni vuonna 2011. www. tilastokeskus.fi/31.1.2013
  12. Työterveyshuolto Suomessa vuonna 2010 ja kehitystrendi 2000–2010. Työterveyslaitos, 2011.