Hoidon perusteet

Pitkäkestoisen kivun tutkimus ja hoito

Kiireettömän hoidon perusteet
15.5.2009 • Viimeisin muutos 29.4.2009
Sosiaali- ja terveysministeriö

Raja kiireettömään hoitoon on usein liukuva ja voidaan määrittää vasta sitten, kun ensimmäinen lääkärin arvio lisätutkimuksineen on tehty. Epäily hoidotta nopeasti kudosvaurioita aiheuttavasta taudista kivun syynä edellyttää kiireellistä lähetettä.

Tässä esitetyt ohjeet täydentävät muissa luvuissa mainittuja diagnoosikohtaisia ohjeita, jotka ovat ensisijaisia:

Fysiatria: tuki- ja liikuntaelinongelmaisen kiireettömään hoitoon pääsy «Tuki- ja liikuntaelinongelmaisen kiireettömään hoitoon pääsy (fysiatria)»1

Sisätaudit: epäselvä rintakipu «Epäselvä rintakipu tai hengenahdistus (sisätaudit)»2, ruokatorven refluksitauti «Ruokatorven refluksitaudin kiireetön erikoissairaanhoidon konsultaatio* (sisätaudit, gastroenterologia)»3, ruokatorven liikehäiriö «Ruokatorven liikehäiriö (dyskinesia) (sisätaudit, gastroenterologia)»4, dyspepsia ja ulkustauti «Ylävatsavaivat (dyspepsia) ja ulkustauti (sisätaudit, gastroenterologia)»5, ärtyvän suolen oireyhtymä «Ärtyvä suolen oireyhtymä (sisätaudit, gastroenterologia)»6, sepelvaltimotauti «Sepelvaltimotauti (kirurgia, sydänkirugia)»7 ja tulehdukselliset reumataudit «Reumapotilaiden kiireetön leikkaushoito (kirurgia, ortopedia, neurokirurgia, reumakirurgia)»8.

Kirurgia: reumapotilaiden kiireetön leikkaushoito «Reumapotilaiden kiireetön leikkaushoito (kirurgia, ortopedia, neurokirurgia, reumakirurgia)»8, nivus-, reisi-, napa- ja vatsanpeitteiden tyrän kiireetön leikkaushoito «Nivus-, reisi-, napa- ja vatsanpeitteiden tyrät (kirurgia, gastroenterologia)»9, suolen umpipussitaudin kiireetön leikkaushoito «Suolen umpipussitauti (kirurgia, gastroenterologia)»10, peräaukon fissuuran kiireetön leikkaushoito «Peräaukon fissuura (kirurgia, gastroenterologia)»11, sappikivitaudin kiireetön leikkaushoito «Sappikivitauti (kirurgia, gastroenterologia)»12, rannekanavaoireyhtymän kiireetön leikkaushoito «Rannekanavaoireyhtymä (kirurgia, käsikirurgia)»13, peukalon tyvinivelen nivelrikon kiireetön leikkaushoito «Peukalon tyvinivelen nivelrikko (kirurgia, käsikirurgia)»14, ranteen hyytelö-rakon kiireetön leikkaushoito «Ranteen hyytelörakko (ganglion carpi) (kirurgia, käsikirurgia)»15, lonkan nivelrikon kiireetön leikkaushoito «Lonkan nivelrikko (kirurgia, ortopedia)»16, polven nivelrikon kiireetön leikkaushoito «Polven nivelrikko (kirurgia, ortopedia)»17, vaivaisenluun ja jäykän isovarpaan kiireetön leikkaushoito «Vaivaisenluu ja jäykkä isovarvas (kirurgia, ortopedia)»18, kiertäjäkalvosimen rappeuman kiireetön leikkaushoito «Kiertäjäkalvosimen rappeuma (kirurgia, ortopedia)»19, polvinivelen kiireetön tähystystoimenpide «Polvinivelen kiireetön tähystystoimenpide (artroskopia) (kirurgia, ortopedia)»20, lannerankakanavan ahtauman kiireetön leikkaushoito «Lannerankakanavan ahtauma (kirurgia, neurokirurgia, ortopedia)»21, lannerangan välilevytyrän kiireetön leikkaushoito «Lannerangan välilevytyrä (kirurgia, neurokirurgia, ortopedia)»22, rintakehän yläaukeaman ahtautuma -oireyhtymän kiireetön leikkaushoito «Rintakehän yläaukeaman ahtautumaoireyhtymä (kirurgia, plastiikkakirugia)»23, kivespussin nestekertymän kiireetön leikkaushoito «Kivespussin nestekertymä (kirurgia, urologia)»24, ateroskleroosin aiheuttaman katkokävelyn kiireetön leikkaushoito «Ateroskleroosin aiheuttama katkokävely (klaudikaatio) (kirurgia, verisuonikirurgia)»25, ala-raajojen laskimovajaatoiminnan kiireetön leikkaushoito «Alaraajojen laskimovajaatoiminta (kirurgia, verisuonikirurgia)»26 ja rintarauhasen liikakasvun kiireetön leikkaushoito «Rintarauhasen liikakasvu (kirurgia, rintarauhaskirurgia)»27.

Neurokirurgia: jäykkyyden (spastisiteetin), liikehäiriöiden ja kroonisen kivun kiireetön leikkaushoito «Jäykkyyden (spastisiteetin), liikehäiriöiden ja kroonisen kivun hoito (neurokirurgia)»28, kolmoishermosäryn kiireetön leikkaushoito «Kolmoishermosärky (trigeminusneuralgia) (neurokirurgia)»29 ja kaularangan välilevysairauden kiireetön leikkaushoito «Kaularangan välilevysairaus (neurokirurgia)»30.

Naistentaudit: kiireetön kohdunpoistoleikkaus «Kohdunpoistoleikkaus (naistentaudit)»31.

Lastentaudit: lasten toistuvan vatsakivun kiireetön hoito «Lasten toistuva vatsakipu (lastentaudit)»32, lasten nivelvaivojen kiireetön hoito «Lasten nivelvaivat (lastentaudit)»33, lasten päänsäryn hoito «Lasten päänsäryn hoito (lastenneurologia)»34.

Hammas- ja suusairaudet: purentaelinten ja leukanivelten toimintahäiriöiden kiireetön hoito perusterveydenhuollossa «Purentaelinten ja leukanivelten toimintahäiriöiden kiireetön hoito perusterveydenhuollossa (hammas- ja suusairaudet)»35, kasvojen ja leukojen poikkeavuuksien kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa «Hampaiston, kasvojen ja leukojen poikkeavuuksien oikomishoito»36, purentaelinten ja leukanivelen toimintahäiriön kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa «Purentaelinten ja leukanivelten toimintahäiriöiden kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa (hammas- ja suusairaudet)»37.

Neurologia: oirelähtöinen kiireetön hoitoon pääsy «Oirelähtöinen kiireetön hoitoon pääsy (neurologia)»38, sairauskohtaiset hoitoon pääsyn aiheet «Sairauskohtaiset hoitoon pääsyn aiheet (neurologia)»39.

ICD-tautiluokitus (Oire/ongelma/sairaus)

  • Pitkittynyt, perusterveydenhuollossa tai muilla erikoisaloilla annetusta hoidosta huolimatta kohtalaisena tai vaikeana jatkuva kipu, jonka syy tiedetään ja joka täyttää jäljempänä mainitut kriteerit.
  • Pitkittynyt kohtalainen tai vaikea kipu, joka on jäänyt perusterveydenhuollon tutkimuksissa vaille diagnoosia eikä kuulu muiden erikoisalojen määrittämän ohjeistuksen piiriin* ja joka täyttää jäljempänä mainitut kriteerit.
    • R52 Muualla luokittamaton kipu
    • R52.1 Pitkäaikainen sietämätön kipu
    • R52.2 Muu pitkäaikainen kipu
    • R52.8 Määrittämätön kipu
  • Vaikealla kivulla tarkoitetaan kovaa, työkyvyttömyyttä aiheuttavaa tai normaaleja päivittäisiä toimia estävää tai yöunta rikkovaa kipua. Potilas saattaa hakea toistuvasti apua kipuunsa terveydenhuollosta.
  • Kohtalaisella kivulla tarkoitetaan työntekoa vaikeuttavaa mutta ei sitä estävää kipua (esim. korvaava työ onnistuu), joka häiritsee osaa normaaleista päivittäisistä toimista, vaikeuttaa liikkumista, muuntaa liikemalleja tai estää tavanomaisen kuntoliikunnan.

Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon tehtävät

Kipupotilaiden primaari hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, josta käsin konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. Kroonisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin. Perusterveydenhuollon tehtävinä ovat:

  • Kipupotilaiden kliininen tutkiminen (esitiedot ja kliininen status) ja tarvittaessa perusterveydenhuollossa saatavien lisätutkimusten käyttö
    • kiputyypin (nosiseptiivinen, neuropaattinen, muu kipu) tunnistus;
    • kiputilan aiheuttaneen sairauden diagnosointi
    • kivun kroonistumisen riskiin vaikuttavien psykososiaalisten taustatekijöiden kartoitus: potilaan oma näkemys kivusta ja sen merkityksestä, mieliala käyttäen tarvittaessa DEPS-seulaa, työ- ja perhetilanne, päihteiden käyttö
  • Kivun syyn- ja oireenmukainen hoito siinä laajuudessa kuin Käypä hoito- ja muut alueelliset ja kansalliset hoito-ohjeet perusterveydenhuollolta edellyttävät
    • käytetään ensi sijassa näyttöön perustuvia hoitoja
    • hoitovaste kirjataan kuvaten kivun voimakkuus ja kivun vaikutus toimintakykyyn
    • kivun kroonistumisen riskitekijöihin pyritään vaikuttamaan (mm. depression hoito)
    • jos kivun syy on selvillä, perusterveydenhuollosta voidaan pyytää hoito-ohjeita kipupoliklinikalta puhelimitse tai sähköisenä tai paperikonsultaationa. Potilas lähetetään kiireettömään jatkohoitoon vain jos kipu jatkuu kohtalaisena tai vaikeana konsultaatiossa annettujen ohjeiden mukaisesta hoidosta huolimatta.
  • Työkykykannanotot oireisiin ja kliinisiin löydöksiin perustuen. Pitkiä sairauslomia vältetään muissa kuin selvissä erityistapauksissa.
  • Kivunhallintakeinojen tukeminen eli etenkin pitkittyvässä TULE-kivussa motivointi sopivaan liikuntaan sekä muihin kivun hallinnassa auttaviin elämäntapoihin ja asenteisiin.
  • Kipupotilaille voidaan järjestää ryhmämuotoista avokuntoutusta ja vertaistukea myös perusterveydenhuollossa.
  • Sairauden tai vamman edellyttämän lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen
  • Työterveyshuollon asiantuntemuksen hyödyntäminen työkyvyn, työolosuhteiden ja ergonomian arvioinnissa. Etenkin moniongelmaiset, syrjäytymisvaarassa olevat potilaat ohjataan tarvittaessa kuntoutustutkimukseen.
  • Lähettäminen tarvittaessa monialaiseen laitoskuntoutukseen. Kuntoutuksen edellytyksenä on asianmukaisesti toteutunut kivun diagnostiikka.

Kiireettömässä lähetteessä edellytettävät tiedot

  • Ongelman määrittely, lähettämisen syy
  • Esitiedot: perussairaudet ja niiden lääkitys, nykysairaus ja sen kehitys, tehdyt lisätutkimukset tuloksineen, aiemmat hoitokokeilut tuloksineen, kivun voimakkuus, tämänhetkiset kivun hoidot, oleelliset psykososiaaliset asiat (mm. ammatti, työ, sairausloma, mieliala, päihteiden käyttö).
  • Kliiniset statuslöydökset ja toimintakyvyn kuvaus

Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon

1. Kiputila, jonka syy on diagnosoitu

  • Kun kiputilan syy on selvillä ja kipu on kohtalainen tai vaikea ja siihen liittyy toimintakyvyn alenema perusterveydenhuollon asianmukaisista hoitoyrityksistä huolimatta tai kun kipu jatkuu tavanomaista kauemmin ja kovempana sairauden tai vamman normaaliin toipumiseen verrattuna, potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon seuraavasti:
    • tuki- ja liikuntaelinperäinen nosiseptiivinen kipu: lähete fysiatrian poliklinikalle
    • tuki- ja liikuntaelinperäinen tulehduskipu: lähete reumatologian poliklinikalle
    • neuropaattinen kipu: lähete kipupoliklinikalle tai neurologian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti
    • monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS, complex regional pain syndrome): lähete kipupoliklinikalle tai fysiatrian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti
    • vahvan opioidin aloitusharkinta muussa kuin syöpään liittyvässä kivussa: lähete kipupoliklinikalle
    • selkäydinstimulaattorihoidon harkinta: lähete kipupoliklinikalle tai neurokirurgian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti
    • kiputilan hoito edellyttää usean erikoisalan yhteistyötä: lähete kipupoliklinikalle tai monialaiseen lähetearvioon alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti
  • Erityisesti nuoret aikuiset, joilla työkykyä heikentävä kiputila aiheuttaa syrjäytymisvaaraan työelämästä, ohjataan kipupoliklinikalle tai monialaiseen lähetearvioon alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti

2. Etiologialtaan epäselvä kiputila

  • Jos kipu haittaa potilaan selviytymistä työssä tai jokapäiväisissä askareissa ja perusterveydenhuollon selvitykset eivät ole johtaneet diagnoosiin, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon
    • epäily tuki- ja liikuntaelinperäisestä kivusta: lähete fysiatrian poliklinikalle
    • epäily sisäelinperäisestä kivusta tai tulehduksellisesta reumasairaudesta: lähete sisätautien poliklinikalle
    • päänsärky tai epäily etiologialtaan epäselvästä neuropaattisesta kivusta tai diagnosoimattomaan neurologiseen sairauteen liittyvästä kivusta: lähete neurologian poliklinikalle
    • epäily monimuotoisesta alueellisesta kipuoireyhtymästä (CRPS, complex regional pain syndrome): lähete kipupoliklinikalle tai fysiatrian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti
    • epäily somatisaatiohäiriöstä tai muusta psykiatrian alaan kuuluvasta diagnoosista kivun syynä: lähete psykiatrian poliklinikalle
    • suun tai kasvojen alueen kipu: lähete suu- ja hammassairauksien, korvatautien tai neurologian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti
  • Kiputilan syyn ollessa avoin perusterveydenhuollossa tehdyistä tutkimuksista huolimatta potilaan tulisi päästä erikoissairaanhoitoon 3 kk kuluessa kohtalaisessa kivussa ja 1kk kuluessa vaikeassa kivussa.

Hoidon toteutus erikoissairaanhoidossa

  • Leikkauksen tai vamman hoitovasteen seuranta on hoidon antaneen yksikön vastuulla, mutta jatkoseuranta voidaan porrastaa selkeiden ohjeiden turvin myös perusterveyden-huoltoon. Leikkauksen ja vamman jälkeiset toipumisongelmat arvioidaan kiireellisinä hoitaneessa yksikössä. Jos siellä ei löydetä syytä tai helpotusta kipuun, joka on kohtalainen tai vaikea, potilas lähetetään kipupoliklinikalle. Jos leikkauksen tai vamman jälkeinen kipu on vaikea, tulisi potilaan päästä kipupoliklinikalle arvioon 1 kk kuluessa, koska näissä tapauksissa kyse on usein neuropaattisesta kivusta tai CRPS:stä, joiden viiveetön hoito parantaa ennustetta. Vamman tai leikkauksen jälkeinen kohtalainen kipu pyritään arvioimaan kipupoliklinikalla 3 kk kuluessa.
  • Erikoissairaanhoidossa monisairaiden ja moniongelmaisten potilaiden kivun hoidon tulee toteutua eri erikoisalojen yhteistyönä niin, että hoidon koordinaatiovastuu on tietyllä yksiköllä ja muut erikoisalat antavat konsultaatioapua. Käytännössä tämä on mahdollista monialaisten lähetekokousten ja joustavien polikliinisten ja osastokonsultaatioiden avulla.
  • Lasten kiputiloissa lähete ohjataan lastentautien yksikköön, josta käsin konsultoidaan tarvittaessa muita erikoisaloja.
  • Vanhusten kiputiloissa lähete ohjataan joko kipupoliklinikalle tai geriatrian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti. Erityisesti monisairaiden vanhusten hoidossa eri erikoisalojen yhteistyö on tarpeen ja hoito edellyttää usein vuodeosastohoitoa.
  • Jos kivun vuoksi erikoissairaanhoitoon lähetetyn potilaan diagnostiikka tai hoito edellyttää toisen erikoisalan arviota, pyritään konsultaatio järjestämään vaikeassa kivussa 1 kk:n ja kohtalaisessa kivussa 3 kk:n kuluessa, jotta hoitokokonaisuus erikoissairaanhoidossa saataisiin toteutumaan kohtuullisessa ajassa.
  • Erikoislääkärin kliinisen arvion perusteella pyydetyt kuvantamis- ja neurofysiologiset tutkimukset pyritään järjestämään vaikeassa kivussa 1 kk:n ja kohtalaisessa kivussa 3 kk:n kuluessa; välttämättömät lisätutkimukset eivät saa oleellisesti viivästyttää hoidon suunnittelua ja toteutumista.

Käypä hoito -suositus

Työryhmä

Maija Haanpää HYKS, Eija Kalso HYKS, Olavi Airaksinen KYS, Eevi Apponen TAYS, Leena Eronen TAYS, Heli Forssell TYKS, Pekka Hannonen KSKS, Seija Heikkonen TYKS, Markku Hupli EKKS, Timo Kauppila Vantaan tk, Eero Kyllönen OYS, Timo Pohjolainen Orton, Sami Räsänen OYS

Yhteyshenkilöt

Eija Kalso (eija.kalso(at)hus.fi) Maija Haanpää (maija.haanpaa(at)hus.fi)

Kirjallisuutta

  1. CRPS «CRPS-kipupotilaan hoitoketju Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (Eksote) (Eksote)»47
  2. Haanpää M. Neuropaattisen kivun näyttöön perustuva hoito «Neuropaattisen kivun näyttöön perustuva hoito (2/2004)»48
  3. Hannonen P. Mikä hoidoksi fibromyalgiaan? «Mikä hoidoksi fibromyalgiaan? (37/2005)»49
  4. Kalso E, Paakkari P, Stenberg I. Opioidit pitkäaikaisessa kivussa. Lääkelaitos 2004.
  5. SBU: Metoder for behandling av långvarig smärtä «http://www.sbu.se/www/Report.asp?ReportID=935&from=Subpage.asp?CatID%3D9%26PageID%3D78&typeID=1»1
  6. Tilvis R. Vanhusten kivut «Vanhusten kivut (2/2004)»50