Sydänsairaudet

Angiotensiinikonvertaasin estäjät sydämen vajaatoiminnan hoidossa

Sydänsairaudet
16.6.2014
Raimo Kettunen

Angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE:n) estäjähoito parantaa ns. systolisen vajaatoiminnan ennustetta (taulukko « ACE:n estäjien käyttöaiheet sydämen vajaatoiminnassa (E×pert consensus -dokumentti, European Society of Cardiology, Lopez-Sendon ym., 2004). Lähde: Aikakauskirja Duodecim 2005.»1). Lääkeryhmä parantaa elinajan ennustetta ja hidastaa vajaatoiminnan etenemistä suhteellisesti sitä paremmin, mitä vaikeampi vajaatoiminta on vasemman kammion ejektiofraktiolla (EF) mitattuna. Toimintakykyluokan (NYHA-luokan) paranemisella mitattuna ACE:n estäjien teho ei ole kuitenkaan yhtä selvä.

Vaikuttavuus eriasteisessa vajaatoiminnassa

ACE:n estäjät ovat "ensilinjan lääkkeitä" kaikenasteisessa systolisessa vajaatoiminnassa (EF alle 40–45 %). Niiden vaikuttavuus ei rajoitu pelkästään eliniän ennusteen parantumiseen, vaan ne vähentävät myös sairaalahoidon tarvetta ja parantavat elämänlaatua. ACE:n estäjä on erityisen suositeltava vajaatoimintaa sairastaville diabeetikoille.

Hoito on aiheellinen myös täysin oireettomassa systolisessa toimintahäiriössä (taulukko « ACE:n estäjien käyttöaiheet sydämen vajaatoiminnassa (E×pert consensus -dokumentti, European Society of Cardiology, Lopez-Sendon ym., 2004). Lähde: Aikakauskirja Duodecim 2005.»1). Se myöhentää sydämen oireisen vajaatoiminnan ilmaantumista. ACE:n estäjät ilmeisesti parantavat myös diastolisen vajaatoiminnan ennustetta. Lääkeryhmän vasemman kammion laajenemista hidastava ja ejektiofraktiota parantava vaikutus on hoidon aikana nopeasti todettavissa.

Hoidon aloitus

ACE:n estäjälääkitys aloitetaan sitä pienemmällä annoksella, mitä vaikeampi vajaatoiminta on kyseessä (taulukko « ACE:n estäjähoidon toteuttaminen.»2). Jos potilaalla on diureettihoidon aiheuttama merkittävä nestevajaus, ACE:n estäjälääke voi aiheuttaa verenpaineen laskua ja siihen liittyviä muita haittavaikutuksia (taulukko « Eräiden ACE:n estäjien annostelu.»3). Diureettiannosta tulee yleensä pienentää ACE:n estäjälääkitystä aloitettaessa.

Annos nostetaan 2–4 viikon välein potilaan sietokyvyn mukaan tutkimuksissa tehokkaaksi osoitetulle tai suurimmalle siedetylle tasolle (taulukko « ACE:n estäjähoidon ongelmatilanteet ja niiden hoito. GFR = Glomerular filtration rate.»4). Sairaalahoidossa annosta voidaan nostaa nopeammin. Niin sanottu aloitushypotensio on tavallinen aloitettaessa ACE:n estäjälääkitys potilaalle, joka käyttää jo suurta diureettiannosta.

Pitkäaikaiseksi tarkoitetun lääkehoidon onnistumisen kannalta potilaan ohjaus on tavattoman tärkeää. Ennusteeseen vaikuttavien ja pelkästään oireiden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden merkitys on selitettävä.

ACE:n estäjien sivuvaikutuksenaan aiheuttamasta yskästä on kerrottava etukäteen. Hoidon oireita ja elämänlaatua parantava vaikutus tulee ACE:n estäjillä paljon hitaammin kuin esimerkiksi diureettilääkkeillä.

Hoidon seuranta

Elektrolyytti- ja kreatiniinipitoisuuksia tulee seurata hoidon alussa jopa 1–2 viikon välein. Alle 200 mikromol/l kreatiniinipitoisuus plasmassa on harvoin todellinen este lääkkeen käytölle. Kreatiniinipitoisuuden puolitoistakertainen nousu 200 mikromol/l:aan ja seerumin kaliumpitoisuuden nousu 5,9 mmol/l:aan sallitaan. Varsinkin pienikokoisilla vanhuksilla munuaisten toimintakykyä kannattaa arvioida glomerulussuodosnopeuden (GFR, Glomerular filtration rate) avulla.

Sivuvaikutukset

Oireita aiheuttava matala verenpaine ja yskä (noin 10 %:lla) ovat tavallisimmat esteet lääkkeen käytölle (taulukko « ACE:n estäjähoidon ongelmatilanteet ja niiden hoito. GFR = Glomerular filtration rate.»4). Molemminpuolinen munuaisvaltimoahtauma (ks. «Sekundaarinen kohonnut verenpaine»1) voi estää lääkkeen käytön. Munuaisvaltimoiden ahtaumaa on epäiltävä, jos ACE:n estäjälääkitys ei tehoa ja/tai johtaa plasman kreatiniinipitoisuuden nousuun ja/tai hyperkalemiaan. Angioneuroottiseen ödeemaan johtava allergia on harvinainen haittavaikutus.

Taulukko 1. ACE:n estäjien käyttöaiheet sydämen vajaatoiminnassa (E×pert consensus -dokumentti, European Society of Cardiology, Lopez-Sendon ym., 2004). Lähde: Aikakauskirja Duodecim 2005.
Systolinen vajausOireinen vajaatoiminta, jossa ejektiofraktio on alentunut ja toimintakykyluokka on NYHA II–VI.
Alentunut ejektiofraktio sydäninfarktin jälkeen
Oireeton vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio alle 40–45 %)
Diastolinen vajausDiastolinen sydämen vajaatoiminta
Taulukko 2. ACE:n estäjähoidon toteuttaminen.
Hoidon aloitus ja seurantaHoito aloitetaan pienellä annoksella.
Plasman elektrolyytti- ja kreatiniinipitoisuus tarkistetaan ennen hoitoa.
Annos kaksinkertaistetaan 2–4 viikon välein.
Verenpainetta seurataan, ja elektrolyytit sekä kreatiniini tarkistetaan kahden viikon kuluttua jokaisesta annoslisäyksestä.
Potilaan tulee tietääHoidon hyödyt oireiden, sairastavuuden ja ennusteen osalta
Lääkityksen edut ilmenevät vasta viikkojen tai kuukausien jälkeen.
Hoidon haittavaikutukset (yskä yms.)
Taulukko 3. Eräiden ACE:n estäjien annostelu.
LääkeAloitusannos/vrkYlläpitoannos/vrk
Enalapriili2,5 mg × 110 mg × 2
Ramipriili1,25–2,5 mg × 12,5–5 mg × 2
Lisinopriili2,5 mg × 15–20 mg × 1
Perindopriili2 mg × 14 mg × 1
Taulukko 4. ACE:n estäjähoidon ongelmatilanteet ja niiden hoito. GFR = Glomerular filtration rate.
Verenpaineen lasku (hypotensio)Jos verenpaineen lasku (muu kuin ensimmäisen annoksen jälkeinen) aiheuttaa heikotusta tai huimausta, vähennetään diureettiannosta, jos laskimopaine ei ole koholla eikä ole turvotuksia.
Tarvittaessa lisäksi pienennetään muiden samanaikaisesti käytössä olevien verenpainetta alentavien lääkkeiden annoksia tai lopetetaan ne.
YskäJos yskä ei johdu vaikeutuneesta vajaatoiminnasta tai infektiosta, vaihdetaan ACE:n estäjän tilalle AT-reseptorin estäjä (vaihtotarve ilmenee noin 10 %:lla potilaista).
Munuaisten toiminnan heikkeneminenPlasman kreatiniini suurenee yli 50 % tai yli 40–50 mikromol/l tai tai arvioitu GFR on alle 30 ml/min/1,73 m2 tai todetaan hyperkalemia (plasman kalium yli 5,5 mmol/l).
Lopetetaan samanaikainen tulehduskipulääkitys ja mahdollinen kaliumkorvaushoito ja vähennetään diureetteja, jos laskimopaine ei ole koholla eikä ole turvotuksia.
Puolitetaan ACE:n estäjän annos tai keskeytetään hoito (harvoin tarpeen).
Jos tämäkään ei auta ja kreatiniini suurenee yli 200 mikromol/l tai arvioitu GFR alenee alle 30 ml/min/1,73 m2, on epäiltävä molemminpuolista munuaisvaltimoahtaumaa.