Sydänsairaudet

Beetasalpaajat sydämen vajaatoiminnan hoidossa

Sydänsairaudet
16.6.2014
Raimo Kettunen

Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa verenkierrossa stressireaktion. Elintoimintoja kiihdyttävän sympaattisen hermoston yliaktiivisuus on keskeinen vaikuttaja vajaatoiminnan kehittymisessä ja pahenemisessa. Tätä yliaktiivisuutta voidaan hillitä beetasalpaajilla. Beetasalpaajilla onkin elinajan ennustetta parantava ja sairaalahoidon tarvetta vähentävä vaikutus. Ne saattavat vähentää kuolleisuutta ja parantaa näiden potilaiden toimintakykyluokkaa ja siten elämänlaatua.

Beetasalpaajat estävät noradrenaliinin vaikutusta ja sympaattisen hermojärjestelmän haitallisia vaikutuksia paitsi verisuonissa myös sydänlihassoluissa. Beetasalpaajat estävät myös vakavia rytmihäiriöitä.

Käytön hyödyllisyys

Beetasalpaaja on aina aiheellinen oireisessa systolisessa vajaatoiminnassa ja sydäninfarktin sairastaneilla potilailla oireettomassakin vajaatoiminnassa (taulukko « Beetasalpaajien käytön aiheet sydämen vajaatoiminnassa. Vain bisoprololi, karvediloli ja metoprololi hyväksytään käytettäviksi. Lähde: Expert consensus -dokumentti, European Society of Cardiology, Lo»1). Sykkeen alentajana se on yleensä hyödyllinen myös diastolisessa vajaatoiminnassa. Kun ACE:n estäjien vajaatoimintakuolleisuutta vähentävä vaikutus vaihtelee 12–33 %:iin, beetasalpaajien kuolleisuutta alentava vaikutus on peräti 30–35 %.

Beetasalpaajien käyttö yhdessä ACE:n estäjien kanssa on erityisen suositeltavaa. Beetasalpaajalääkitys voidaan aloittaa myös ennen ACE:n estäjälääkityksen aloitusta.

Käytettävät valmisteet

Ennustetta parantavat tutkimustulokset on saatu neljällä beetasalpaajalla: bisoprololilla, karvedilolilla, metoprololilla ja nebivololilla. Metoprololista vain sen pitkävaikutteinen suola, metoprololisuksinaatti, on sopiva vajaatoimintapotilaille. Muidenkin beetasalpaajien käyttö on mahdollista niille potilaille, jotka ovat tottuneet tiettyyn valmisteeseen ennen vajaatoimintaan sairastumista.

Hoidon toteutus ja ongelmat

Beetasalpaajahoidon aloitus vaatii kärsivällisyyttä varsinkin vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla (taulukko « Beetasalpaajahoidon toteutus sydämen vajaatoiminnassa.»2 ja « Beetasalpaajat vajaatoiminnan hoidossa.»3). Hoito kannattaa aloittaa yleensä vasta silloin, kun potilaan tila on vakaa. Lääkkeiden annostelu aloitetaan koeannoksella. Annoksia nostetaan asteittain, kunnes on päästy tavoitetasolle (ks. taulukko «Sydämen vajaatoiminnan beetasalpaajahoidon ongelmatilanteet ja niiden hoito.»4). Joillakin potilailla vointi voi tilapäisesti huonontua.

Sivuvaikutuksia, kuten verenpaineen laskua, tulee varsin usein. Huolellisesti toteutetussa hoidossa vain noin 7–11 % potilaista joutuu luopumaan beetasalpaajahoidosta.

Vajaatoiminnan paheneminen, hidas syke ja oireita aiheuttava matala verenpaine ovat tavallisimmat hoidon keskeytyksen syyt. Kun potilas joutuu vajaatoiminnan pahenemisen takia sairaalahoitoon, beetasalpaajalääkitystä on syytä lähes aina vähentää, mutta sitä ei yleensä tarvitse kokonaan keskeyttää.

Taulukko 1. Beetasalpaajien käytön aiheet sydämen vajaatoiminnassa. Vain bisoprololi, karvediloli ja metoprololi hyväksytään käytettäviksi. Lähde: Expert consensus -dokumentti, European Society of Cardiology, Lopez-Sendon ym., 2004.
OireitaEnnusteen parantamiseksi ACE:n estäjän lisäksi stabiilissa vajaatoiminnassa, kun ejektiofraktio on alentunut ja toimintakykyluokka on NYHA II–IV.
Sykkeen alentamiseksi kroonisessa vajaatoiminnassa, vaikka ejektiofraktio ei ole alentunut.
Ei oireitaSydäninfarktin yhteydessä alentunut ejektiofraktio.
Alentunut ejektiofraktio.
Taulukko 2. Beetasalpaajahoidon toteutus sydämen vajaatoiminnassa.
Hoidon aloitusAloitetaan pienellä annoksella, mieluummin sen jälkeen, kun vajaatoiminta on saatu hallintaan diureetilla ja ACE:n estäjällä.
Suurennetaan annosta kahden viikon välein tavoitetasolle pyrkien (ks. taulukko 16.48c).
SeurantaVajaatoiminnan oireita, syketiheyttä ja verenpainetta seurataan. Sykkeen harveneminen ja verenpaineen lasku ovat mahdollisia.
Säännöllinen painon seuranta, jopa päivittäin
Plasman elektrolyytit ja kreatiniini tarkistetaan hoidon alussa ja viimeisen annosmuutoksen jälkeen.
Potilaan tulee tietääHoidon tarkoitus on hidastaa vajaatoiminnan pahenemista ja parantaa ennustetta.
Oireiden lievittymiseen voi kulua viikkoja tai kuukausia.
Oireet voivat aluksi jopa vaikeutua.
Hoidon esteetVaikea keuhkoastma, 2. ja 3. asteen eteis-kammiokatkos sekä matala systolinen verenpaine (alle 90 mmHg) ovat este beetasalpaajalääkitykselle.
Taulukko 3. Beetasalpaajat vajaatoiminnan hoidossa.
LääkeKoeannosSeuraavat annokset/vrkTavoiteannos/vrk
Bisoprololi1,25 mg2,5 mg; 3,75 mg; 5 mg; 7,5 mg10 mg
Metoprololi6,25 mg12,5 mg; 25 mg; 50 mg; 100 mg200 mg
Karvediloli3,125 mg6,25 mg; 12,5 mg; 25 mg50 mg
Nebivololi1,25 mg2,5 mg; 5,0 mg; 7,5 mg10 mg
Taulukko 4. Sydämen vajaatoiminnan beetasalpaajahoidon ongelmatilanteet ja niiden hoito.
Painonnousu, lisääntynyt hengenahdistusDiureettihoitoa on tehostettava tilapäisesti.
Puolitetaan tarvittaessa beetasalpaajan annos ja hidastetaan annosmuutosten aikataulua.
Tiuhempi seuranta (tarvittaessa viikoittaiset vastaanotot)
Huimaus, väsymys ja matala verenpaineDiureettien vähennys (ja toissijaisesti ACE:n estäjää), jos laskimopaine on normaali eikä turvotuksia ole.
Epätarkoituksenmukainen vasodilatoiva lääkitys lopetetaan (nitraatit, kalsiuminestäjät).
Tarvittaessa puolitetaan beetasalpaajan annos ja hidastetaan annosmuutosten aikataulua.
Hidas sykeTarkistetaan EKG:stä, ettei eteis-kammiojohtuminen ole huonontunut.
Lopetetaan epätarkoituksenmukainen muu sykettä hidastava lääkitys (digoksiini).
Jos syke on alle 50/min ja oireisto on vaikeutunut, puolitetaan beetasalpaajan annos.
HuomattavaBeetasalpaajan äkillinen lopettaminen kokonaan voi lisätä iskemian ja rytmihäiriöiden vaaraa.