Sydänsairaudet

QT-oireyhtymät

Sydänsairaudet
16.6.2014
Sinikka Yli-Mäyry

Sydänlihaksessa on sydänsoluja, joiden seinämässä on erilaisia toiminnallisesti tärkeitä proteiineja. Osa proteiineista muodostaa ionikanavia, joiden välityksellä sydämen sähköinen aktiivisuus tapahtuu (ks. «Sydänlihaksen rakenne ja toiminta»1). Pitkä QT -oireyhtymä (LQTS) perustuu häiriöihin, jotka aiheutuvat näiden solukalvon ionikanavia ohjaavien (koodaavien) geenien mutaatioista. Pitkä QT -aika voi olla myös ei-perinnöllinen eli hankittu. Jokin potilaan käyttämä lääke voi pidentää QT-aikaa.

Normaalissa sydänsolussa on lukuisia erilaisia rakenteita ja toimintoja. Solun seinämässä olevat kulkureitit (ionikanavat) osallistuvat solujen sähköiseen toimintaan. Perintötekijät (geenit) ohjaavat tarkasti näiden kanavien rakenteen muodostumista ja säätelevät niiden toimintaa.

Näiden kanavien toimintahäiriöt heijastuvat sydämen supistumistoimintaan (depolarisaatio) ja lepovaiheen (repolarisaatio) toimintaan. Toimintahäiriöt näkyvät sydämen supistumista ja lepovaihetta kuvaavan aktiopotentiaalin poikkeavuutena. Sydänfilmiin se heijastuu pidentyneenä QT-aikana.

Pidentynyt QT-aika voi aiheuttaa sydämen sähköisessä järjestelmässä häiriötiloja. Ne voivat johtaa rytmihäiriöihin ja ilmenevät potilaalla monimuotoisena kammiotakykardiana ja tyypillisimmillään kääntyvien kärkien kammiotakykardiana (torsades de pointes). Tällöin potilas menettää tajuntansa. Kammiotakykardia voi johtaa joskus kammiovärinään.

Viallinen geeni periytyy sukupuolesta riippumatta noin puolelle lapsista. Tutkimista vaikeuttaa se, että osalla geenivirheen kantajista QT-aika voi olla myös normaali. Heillä saattaa kuitenkin olla suurentunut riski saada vakaviakin rytmihäiriöitä.

Yleisimmät ilmentymät LQT1, LQT2, LQT3

LQT1-geenipoikkeavuus paikantuu 11. kromosomin KCNQ1-geeniin. Tämä geeni ohjaa sydänlihaksen solukalvon kaliumkanavan tuotannon. Geenimutaation seurauksena syntyy ionikanavan rakennevirhe. Sen takia solusta ulos kulkeutuva kaliumvirta hidastuu. Sydämen valmistautuessa lepovaiheeseen (repolarisaatio) aktiopotentiaali levenee ja sydänfilmin QT-aika pitenee.

LQT2:ssa geenivirhe puolestaan paikantuu 7. kromosomin geeniin KCNH2. Tämä geenivirhe aiheuttaa myös kaliumkanavan rakenteellisen poikkeavuuden, mutta eri kaliumkanavaan. Tällöinkin kaliumin kulku ulos solusta hidastuu ja aktiopotentiaali sekä QT-aika pidentyvät.

LQT3:n syynä on kromosomissa 3 sijaitseva SCN5A-geeni. Tämän virheellisen geenin takia solun seinämän natriumkanavan rakenteesta tulee viallinen. Se ei sulkeudu normaalisti, vaan ovi ikään kuin pysyy pidempään auki. Siksi soluun pääsee virtaamaan natriumia kauemmin kuin solun toiminnan kannalta on tarpeen. Sydämen lepovaihe (repolarisaatio) häiriintyy, ja aktiopotentiaali sekä QT-aika pidentyvät.

Tutkimukset

Tajuttomuuskohtauksen saaneella potilaalla tulee aina epäillä pitkä QT -oireyhtymää. Näin on erityisesti, jos ei ole löytynyt neurologista syytä ja jos tajuttomuus on tullut psyykkisen tai fyysisen stressin yhteydessä. Tällaisessa yllättävässä tilanteessa LQTS-potilaan sydämen sähköinen järjestelmä ei pysty toimimaan johdonmukaisesti vaan "sekoaa". Seurauksena voivat olla vakavat kammioperäiset rytmihäiriöt ja sydämenpysähdys.

Tajuttomuuskohtaukseen johtanut tilanne voi johtaa taudin jäljille. Potilas on voinut säikähtää puhelimessa, olla uhkaavassa hirvikolarissa tai vajota veden alle uidessaan. On tärkeä kuulla myös paikalla olleiden havainnot potilaan pyörtymistavasta. Potilaan sukulaisen menehtyminen äkillisesti nuorella iällä on tärkeä tieto. Diagnoosi perustuu käytännössä oirehistoriaan, kliiniseen tutkimukseen ja pitkään QT-aikaan (taulukko «Jatkotutkimusten tarve pitkä QT -oireyhtymässä.»1).

Jos sydänfilmistä mitattu QT-aika todetaan pidentyneeksi (yli 450 ms), ovat lisäselvittelyt tarpeen (kuva «QT-aika ja sen mittaaminen»1). Lisäselvyyttä QT-ajan ominaisuuksista saadaan vuorokausinauhoituksella. Rasitustestissä tutkitaan erityisesti QT-ajan käyttäytymistä suhteessa sykkeeseen.

Näyte geenitutkimusta varten voidaan ottaa, jos oireiden perusteella on virinnyt taudin epäily ja sydänfilmissä on mitattu pitkä QT-aika. Geenitesti ei ole toistaiseksi rutiinitutkimus. Jos geenitestin tulos on positiivinen, näyte otetaan myös sisaruksilta, vanhemmilta ja lapsilta. Jos diagnoosi on epävarma, geenitutkimuksesta on harvoin hyötyä.

Pitkä QT -oireyhtymän hoito

Pitkä QT-oireyhtymän lääkehoito ei yleensä ole tarpeen, jos QT-aika on normaali eivätkä suvun taudinpiirteet ole vaikeat. Olennaista heille on välttää kaikkia sellaisia lääkkeitä, jotka sitoutuvat ionikanaviin. Tällaiset lääkkeet hidastavat ionikanavassa kaliumin ulospääsyä solusta. Tämä lisää kammioperäisten rytmihäiriöiden vaaraa. Sen takia on laadittu lista lääkkeistä, joiden käyttö on kielletty. Nämä ovat esillä taulukossa «QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä. Näiden lääkkeiden käyttö on kielletty potilailta, joilla on pitkä QT -oireyhtymä.»2.

Viallisia geenejä tai viallisia ionikanavia ei voida parantaa. Hoidon tavoitteena on pienentää rytmihäiriöherkkyyttä. Veren kaliumpitoisuuden tulee olla normaali. Alhainen kaliumtaso pidentää QT-aikaa ja altistaa rytmihäiriölle.

On vältettävä myös erilaisia riskitilanteita, kuten kilpaurheilua sekä uintia yksin. Muiden läsnä ollessa voi uida rantaviivan suuntaisesti matalassa vedessä.

Beetasalpaajahoito

Beetasalpaajahoito on suositeltava hoito LQT1- ja mahdollisesti myös LQT2-potilaille. Beetasalpaajat rauhoittavat sähköistä järjestelmää ja estävät kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Propranololi on eniten käytetty beetasalpaaja. Se on yleensä hyvin siedetty. Lääkkeen veripitoisuuden tulisi pysyä tasaisena koko vuorokauden, siksi suositellaan pitkävaikutteista valmistetta. Tätä ei toistaiseksi ole saatavilla Suomesta. Siksi sen hankkimiseksi tarvitaan erityislupa. Potilas joutuu vastaamaan toistaiseksi kustannuksista. Myös muut beetasalpaajat ovat mahdollisia, mutta ei kuitenkaan sotaloli, koska se pidentää QT-aikaa.

Mikäli beetasalpaajahoito aiheuttaa sykkeen liiallista hidastumista, taukoja tai eteis-kammiokatkosta, on aiheellista asentaa fysiologinen sydämentahdistin (ks. «Tahdistintyypit hitaan sydämen tahdistuksessa»2) eli yksi johto oikeaan eteiseen ja yksi oikeaan kammioon. Jos edelleen esiintyy pyörtymistä ja sen epäillään johtuvan kammioperäisistä rytmihäiriöistä, harkitaan rytmihäiriötahdistimen asentamista (primaaripreventio).

LQT3

LQT3:a esiintyy vähiten, eikä eurooppalaiseen rekisteriin ole vielä kertynyt kattavasti tietoa. Lopullisia hoitosuosituksia ei ole, vaan hoito arvioidaan yksilöllisesti. LQT3-potilailla joudutaan useimmin turvautumaan tahdistinhoitoon. Tiedon karttuessa lähitulevaisuudessa LQT3-potilaan hoito tarkentuu.

Raskaus

Jos pitkä QT -oireyhtymää sairastava henkilö tulee raskaaksi, on tärkeä jatkaa beetasalpaajahoitoa myös raskauden ajan. Raskauden jälkeen estrogeenitaso laskee. Tämä voi altistaa rytmihäiriöille, joten beetasalpaajahoitoa ei saa keskeyttää myöskään raskauden jälkeen.

Lyhyt QT-aika

Lyhyt QT-aika on pitkän QT-ajan vastakkainen ilmiö. Lyhyestä QT-ajasta on kyse, jos QT-aika on alle 340 ms. Sattumalta todettu lyhyt QT-aika on harvinainen löydös eikä välttämättä vaarallinen. Meneillään olevat tutkimukset auttanevat löytämään ne lyhyt QT-aika -potilaat, joilla mahdollisesti on tavanomaista suurempi vaara saada henkeä uhkaava rytmihäiriö.

Taulukko 1. Jatkotutkimusten tarve pitkä QT -oireyhtymässä.
Pitkä QT-aika sydänfilmissä
Tajuttomuuskohtaus jännittävässä tilanteessa
Sukulaisen yllättävä kuolema nuorena, johon ei ole löytynyt syytä.
Nuorena on esiintynyt kouristuskohtauksia, joiden syy on jäänyt avoimeksi.
Taulukko 2. QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä. Näiden lääkkeiden käyttö on kielletty potilailta, joilla on pitkä QT -oireyhtymä.
PsyykenlääkkeetNeuroleptit
Fentiatsiinijohdokset
Butyrofenonijohdokset, mm. haloperidoli
Piperidiinijohdokset, mm. tioridatsiini, litium, trisykliset masennuslääkkeet, prenylamiini
RytmihäiriölääkkeetDisopyramidi
Kinidiini
Prokainamidi
Sotaloli
Amiodaroni
AntihistamiinitTerfenadiini
Astemitsoli
Difenhydramiini
Yhdistelmävalmisteet, jotka sisältävät sympatomimeettiä, mm. pseudoefedriini, fenyyliefriini
AntibiootitErytromysiini
Makrolidit, ainakin yhdessä astemitsolin, terfenadiinin ja amiodaronin kanssa
Sulfonamidit
Pentamidiini
Halofranitiini
MuutTeofyllamiini
Sisapridi
Seerumin kaliumpitoisuutta laskevat aineetBeeta-2-reseptoriagonistit (astman kohtauslääkkeet, sympatomimeettejä sisältävät yskän- ja nuhalääkkeet)
Kortikosteroidit
Kaliumia hukkaavat diureetit