Sydänsairaudet

Eteis-kammiojohtumisen häiriöt

Sydänsairaudet
16.6.2014
Hannu Parikka

Eteis-kammiosolmukkeen häiriössä sähköisen ärsykkeen johtuminen eteisistä kammioihin on poikkeavaa. Johtuminen on joko hidastunut tai osa tai kaikki eteisistä tulevista sähköärsykkeistä jäävät johtumatta. Nämä johtavat sydämen toiminnan taukoihin. Oireena ovat heikotus, huimaus, pyörtyminen ja tajuttomuus.

Mekanismit

Sinussolmukkeen häiriön tavoin myös eteis-kammiosolmukkeen häiriö voi liittyä korkeaan parasympaattiseen tonukseen. Useimmiten se kuitenkin johtuu rakenteellisesta viasta. Taustalla olevat syyt ovat samat kuin sinussolmukkeen häiriössä (ks. «Sinussolmukkeen viat»1).

Tyypit

Eteis-kammiojohtumisen viat voivat syntyä kolmessa rakenteellisessa kohdassa: itse solmukkeessa (proksimaalinen katkos), Hisin kimpussa tai sen jälkeisen (distaalinen katkos) johtumisjärjestelmän alueella.

Tarkka katkoskohta edellyttää Hisin kimpun signaalin rekisteröintiä elektrofysiologisessa tutkimuksessa (ks. «Elektrofysiologisen tutkimuksen tekeminen ja tulosten arviointi»2). Tavallisen sydänfilminkin avulla voidaan vikakohta paikantaa sellaisella tarkkuudella, mikä yleensä tarvitaan hoitopäätösten tekemiseksi.

Perinteisesti on puhuttu ensimmäisen, toisen ja kolmannen (täydellinen) asteen eteis-kammiokatkoksesta. Toiminnallinen tapa ajatella on kuvata katkosta proksimaaliseksi, eteis-kammiosolmukkeessa tai distaaliseksi johtoradaston viaksi.

Eteis-kammiokatkos voi olla hankittu tai synnynnäinen. Iskeeminen sydänsairaus, akuutti sydäninfarkti, läppävika, sydänlihassairaus, reumasairaus, tulehduksellinen ja kertymäsairaus, eräät neuromuskulaariset sairaudet sekä sydänleikkauksen jälkitila voivat vahingoittaa eteis-kammiojohtumista.

Johtoratoihin kohdistuva fibroosi ja kalkkiutuminen voivat johtaa eteis-kammiokatkokseen ilman varsinaista sydänsairauttakin.

Ensimmäisen asteen katkos

Ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkoksessa kaikki eteisaallot johtuvat kammioihin, mutta herätteen kulku viivästyy eteis-kammiosolmukkeessa. Varsinaisesta katkoksesta ei näin ollen voida puhua.

Tila johtuu useimmiten herätteen johtumisen hidastumisesta itse eteis-kammiosolmukkeessa (proksimaalinen katkos). Sydänfilmissä todetaan pidentynyt PQ-aika (yli 0,2 sekuntia). QRS-heilahdus on tavallisesti kapea ja normaalin muotoinen. Muutos on useimmiten vähämerkityksinen eikä aiheuta oireita.

Jos QRS-heilahdus on leveä, haarakatkoksen tapainen (yli 0,12 sekuntia), johtuminen on usein hidastunut Hisin kimpussa. Katkos voi tällöin olla osa muuta sydänsairautta (vrt. bifaskikulaarinen ja trifaskikulaarinen katkos).

Toisen asteen katkos

Toisen asteen eteis-kammiokatkoksessa vain osa eteisaalloista johtuu kammioihin. Katkos voi olla Mobitz 1- tai 2-tyyppinen.

Mobitz 1

Mobitz 1 -tyypin katkoksessa PQ-aika pitenee asteittain, kunnes yksi eteisaalto jää johtumatta kammioon. Johtumishäiriö on solmukkeessa, sen varsinaisessa runko-osassa (proksimaalinen katkos). Tämä myös Wenckebach-katkokseksi nimitetty häiriö katsotaan hyvänlaatuiseksi. Se aiheuttaa harvoin vaikeita oireita, mutta pulssi saattaa tuntua ajoittain hitaalta ja hieman epäsäännölliseltä.

Mobitz 1 voi esiintyä sekä tervesydämisillä että sydänsairailla. Vika ei etene täydelliseksi eteis-kammiokatkokseksi, ellei sydänsairaus sellaista aiheuta.

Epätyypillisessä Mobitz 1-katkoksessa PQ-aika ei pitene vähitellen, vaan erimittaiset PQ-ajat voivat vaihdella. Kliiniseltä kannalta epätyypillinen muoto käyttäytyy samoin kuin tyypillinen muoto. Se on myös hyvänlaatuinen, mutta epätyypillisyys voi vaikeuttaa diagnoosin tekoa.

Mobitz 2

Mobitz 2 -tyypin toisen asteen katkoksessa kaikki P-aallot eivät johdu kammioon (kuva «Toisen asteen eteis-kammiokatkos»1). Oleellista ovat säännöllisesti tulevat P-aallot ja aina yhtä pitkä PQ-aika ennen kammioon johtumista. Johtumishäiriö paikantuu Hisin kimpun alkuosaan tai sen jälkeen (distaalinen katkos). Sen takia QRS-heilahdus on usein leveä ja voi olla haarakatkoksen muotoinen (yli 0,12 sekuntia).

Mobitz 2 -katkos aiheuttaa hidaslyöntisyyttä ja syke on säännöllinen. Tila enteilee täydellistä eteis-kammiokatkosta eikä parane itsestään.

Kolmannen asteen katkos

Kolmannen asteen eteis-kammiokatkosta nimitetään myös täydelliseksi eteis-kammiokatkokseksi. Siinä ei yksikään eteisaalto johdu kammioon. Kammioiden oma luontainen hidas rytmi ylläpitää pumppaustoimintaa (kuva «Kolmannen asteen eli täydellinen eteis-kammiokatkos»2).

Täydellisessä eteis-kammiokatkoksessa rytmi on tasainen. Syke voi olla niin hidas, että se ei pysty ylläpitämään riittävää verenkiertoa. Siksi katkos voi johtaa tajunnan menetykseen.

Täydellinen eteis-kammiokatkos on aina distaalinen katkos. Kammioheilahdus on useimmiten leveä, koska korvausrytmi syntyy kammiolihaksen alueella. Joskus korvausrytmi on kapea, jos johtumishäiriön syntyalue sijaitsee lähellä Hisin kimppua. Näin voi olla synnynnäisessä katkoksessa tai eräiden lääkkeiden vaikutuksesta. Täydellinen eteis-kammiokatkos voi olla synnynnäinen tai hankittu.

Distaalinen katkos

Distaaliseksi eteis-kammiokatkokseksi kutsutaan Hisin kimpun jälkeen kammiotasolla olevaa johtumisestettä. Sydänfilmissä nähdään leveä QRS-heilahdus.

Se on aina merkki pysyvästä paranemattomasta katkoksesta. Iso osa näistä enteilee täydellistä eteis-kammiokatkosta. Ne ovat siten ennusteellisesti merkittäviä.

Tyypit

Distaaliseksi katkoksi käsitetään ne toisen ja kolmannen asteen katkokset, joissa QRS on kestoltaan yli 0,12 sekuntia. Distaalisia katkoksia ovat myös vaihteleva haarakatkos, jossa oikea haarakatkos (RBBB) ja vasen haarakatkos (LBBB) esiintyvät samalla henkilöllä, sekä trifaskikulaarinen katkos (ks. «Kammionsisäiset johtumishäiriöt»3).

Erityinen distaalisen katkoksen muoto on sellainen Mobitz 2 -katkoksen muoto, jossa useita eteisaaltoja jää johtumatta kammioon. Bradykardia on useimmiten vaikea ja hetkellinen tajunnanmenetys vääjäämätön.

Harvinaisessa kohtauksittaisessa (paroksysmaalinen) eteis-kammiokatkoksessa sinänsä normaalin sinusrytmin aikainen eteis-kammiojohtuminen äkisti loppuu eteis- tai kammiolisälyönnin seurauksena ja palaa pian uudelleen. Vian syy on epäselvä.