FACULTAS toimintakyvyn arviointi

Krooninen kipu - Yleistä

FACULTAS toimintakyvyn arviointi
19.3.2008
Maija Haanpää, Timo Kauppila, Michael Eklund, Veikko Granström, Nora Hagelberg, Pekka Hannonen, Eero Kyllönen, Marja Kyrö, Teija Loukusa-Nieminen, Sinikka Luutonen, Tiina Telakivi, Aarne Ylinen ja Ilkka Pakkala

Ydinasiat

  • Kipu on subjektiivinen kokemus, jonka vaikutukset voivat näkyä käytännössä toimintakyvyn muutoksina.
  • Hoidon lähtökohtana on asianmukainen erotusdiagnostiikka.
  • Hoito koostuu kivun aiheuttaneen sairauden hoidosta ja kivun oireenmukaisesta hoidosta, joka valitaan kiputyypin mukaan.
  • Tavoitteena on kivun lievittyminen, toimintakyvyn kohentuminen ja hyvä elämänlaatu. Koska toimintakyvyn palauttaminen on keskeinen osa hoitoa ja kuntoutusta, toimintakykyä tulee arvioida hoitoprosessin ajan.
  • Kroonisen kivun hoito on pitkäkestoinen tavoitteellinen prosessi. Potilaan ja hoitoon osallistuvien ammattilaisten tavoitteiden tulisi olla yhtenevät ja selkeästi määritetyt.
  • Tulkinta kivun merkityksestä vaikuttaa kipukokemukseen ja toimintakykyyn. Virhetulkinnat tulee pyrkiä korjaamaan. Ammattilaisten eläytyvä, tietoa antava ja rohkaiseva hoito-ote auttaa oikaisemaan virheellisiä päätelmiä ja hälventää pelkoa.
  • Kommunikaatiossa keskitytään siihen, mitä on jäljellä, mistä potilas suoriutuu ja mihin hän voi kuntoutua.
  • Kipuun usein liittyviä oheisongelmia, kuten mielialan laskua ja unihäiriöitä, hoidetaan aktiivisesti, ellei kivun hoito helpota niitä.

Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kipuaisti on uhkaavasta vaarasta varoittava muuntuva hälytysjärjestelmä, jossa tapahtuu säätelyä kaikilla tasoilla kipuhermopäätteestä aivojen tulkinta-alueille. Myös psykososiaaliset tekijät, kuten mieliala, odotukset, pelot, aiemmat kokemukset ja opitut käyttäytymismallit, vaikuttavat kivun kokemiseen. Kipu on yleisin hoitoon hakeutumisen syy.

Kipu on krooninen, jos sen kesto ylittää kudosvaurion paranemiseen tarvittavan ajan. Yleensä paranemiseen tarvittava aika on muutamia kuukausia. Kipu saattaa jatkua kudosvaurion parannuttua, jos kipujärjestelmä on herkistynyt kivun akuuttivaiheessa. Kroonisen kivun aiheuttajana voi olla myös korjaantumaton nosiseptoreita jatkuvasti ärsyttävä prosessi (esim. nivelrikko). Kipuradan vaurion jälkeen saattaa kehittyä neuropaattinen kiputila. Idiopaattiset eli mekanismeiltaan tuntemattomat kiputilat ovat usein pitkäkestoisia, minkä syyksi arvellaan kipujärjestelmän sentraalisen säätelyn muuntumista.

Eurooppalaisen tutkimuksen mukaan viidesosa aikuisista kärsii yli puoli vuotta kestäneestä kiputilasta, joka oireilee useita kertoja viikossa, on voimakkuudeltaan vähintään kohtalainen ja heikentää toimintakykyä. Yleisimpiä kivun aiheuttajia ovat nivelrikko, selkärangan sairaudet ja vammojen jälkitilat (Breivik ym. 2006). Suomalaisen väestötutkimuksen mukaan krooninen kipu vaikuttaa erittäin merkittävästi siihen että, terveys koetaan huonoksi. Aikuisväestöstä 27 % koki terveytensä kohtalaiseksi ja 8 % huonoksi, ja päivittäisestä kroonisesta kivusta kärsivien koettu terveydentila oli huono 12 kertaa todennäköisemmin kuin kipua kokemattomilla ihmisillä (Mäntyselkä ym. 2003). Kipu aiheuttaa sekä suoria terveydenhoitokuluja että välillisiä sairauspäiväraha- ja eläkekustannuksia. Suomessa sairauspäivärahakausista noin kolmasosassa syynä on tuki- ja liikuntaelinsairaus, yleisimmin selkäsairaus.

Kivun analyysi hoidon perustana

Kivun hoidon edellytyksenä on diagnostiikka. Kipupotilaan tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa kiputyyppi (taulukko «Taulukko 1. Kiputilojen luokittelu »1), kivun aiheuttava sairaus ja hoidossa huomioitavat yksilölliset tekijät. Potilaan huolellinen tutkiminen ja hänen tilanteeseensa paneutuminen herättävät luottamusta ja parantavat hoitomyöntyvyyttä. Yhteistyön perustana on hyvä kommunikaatio. Tiivistelmä viestintästrategiasta kipupotilaan kanssa on esitetty taulukossa «Taulukko 2. Strategia hyvään kommunikaatioon perustuvan terapeuttisen yhteistyön luomiseksi kroonisen kipupotilaan kanssa.»2.

Kivun sijainnin dokumentointiin käytetään kipupiirrosta (kuva « Kipupiirros. »1). Kivun laadun, voimakkuuden ja kivun aiheuttamien toimintarajoitteiden kirjaaminen on vertailukohtana hoitovasteen arviossa. Kivun voimakkuus arvioidaan kipujanan (VAS) avulla, numeroasteikon (0–10) avulla tai sanallisella luokituksella lievä – kohtalainen – kova – sietämätön kipu (kuva « VAS-jana ja kivun numeerinen luokittelu. »2). Potilaan omaa näkemystä kivun syystä sekä kivun ja muiden oireiden merkityksestä kannattaa kysyä. Potilaan kokema uhka saattaa olla hyvinkin voimakas, vaikka lääkäri olisi vakuuttunut kiputilan viattomasta luonteesta. Kipupotilaan hoidon suunnittelu perustuu kokonaisvaltaiseen arvioon, joka sisältää somaattisen diagnostiikan lisäksi psyyken, kognition ja käyttäytymisen arviot.

Kivun ja toimintarajoitteiden kroonistumisen riskin arviointiin selkäpotilaille on kehitetty kyselylomake, jonka potilas täyttää noin kymmenessä minuutissa (Boersma ja Linton 2002) (liite 1 «Liite 1. Lintonin kipukysely»1). Seulan on todettu ennustavan pitkittynyttä työstä poissaoloa niillä selkäkipupotilailla, joiden oireet ovat kestäneet alle kolme kuukautta (Linton ja Boersma 2003). Lomaketta voidaan käyttää esimerkiksi työterveyshuollossa seulomaan niitä potilaita, joille olisi erityisen tarpeellista järjestää varhainen moniammatillinen hoito.

Taulukko 1. Kiputilojen luokittelu
Kudosvauriokipu (varoitustehtävä)
  • somaattinen
  • viskeraalinen
Hermovauriokipu (vaurio kipuradassa)
Muut kiputilat (ei kudos- eikä hermovauriota)
  • idiopaattiset (mekanismi tuntematon)
Taulukko 2. Strategia hyvään kommunikaatioon perustuvan terapeuttisen yhteistyön luomiseksi kroonisen kipupotilaan kanssa.
Kuuntele, ole empaattinen ja varmista toistamalla ja tiivistämällä, että olet ymmärtänyt potilaan käsityksen hänen kivustaan.
Rekisteröi väärinkäsitykset, käyttäytymisen ja ajatusten vääristymät sekä aikaisemmin annettu epämääräinen tieto. Varo lisäämästä sitä!
Tutki potilas kunnolla ja selitä löydökset selkeästi.
Vältä väittelyä ja johdata keskustelua välttäen vastakkainasettelua.
Houkuttele esiin keskustelua tunteista, ajatusmalleista ja käyttäytymisestä.
Ota selvää potilaan tavoitteista kivun hoidossa sekä hänen toiminnoissaan ja rooleissaan.
Osoita potilaan nykyisen käyttäytymisen ja ajatusten suhde hänen tavoitteisiinsa.
Tee strategia tavoitteiden realisoimiseksi
  • Tue potilaan omia kykyjä ja luo kotiläksykäytäntö.
  • Anna selvät ohjeet siitä, mitä pitää tehdä (eikä siitä, mitä ei pidä tehdä).
  • Anna ohjeet tarvittaessa kirjallisesti.
  • Pyydä potilasta toistamaan ohjeet osoituksena siitä, että hän on ymmärtänyt ne.
Tue aktiivisuutta, vastuuta, pystyvyyttä, uskoa, optimistisuutta ja rauhallista suhtautumista.
Jos potilas on sairauslomalla, tee selväksi sen merkitys strategian toteuttamiselle.
Järjestä riittävän tiivis seuranta varmistaaksesi ja palkitaksesi positiiviset muutokset.
Kuva 1. Kipupiirros.
Kuva 2. VAS-jana ja kivun numeerinen luokittelu.

Kivun hoidon periaatteet

Hoidon perusedellytys on hyvä jatkuva hoitosuhde. Riittävästä informoinnista, lääkkeettömien kivunhallintakeinojen ohjauksesta ja potilaan rohkaisusta huolehditaan rinnan sopivimman kipulääkityksen etsinnän kanssa. Tieto siitä, mistä kivussa on kyse, ja yksilölliset ohjeet antavat potilaalle mahdollisuuden vaikuttaa itse omaan vointiinsa ja tukevat sopeutumista. Liikunta rentouttaa ja auttaa kivun hallinnassa, joten liikuntaneuvonta on tärkeä osa kroonisesta kivusta kärsivän potilaan hoitoa. Tässä samoin kuin transkutaanisen hermostimulaation (TNS-hoidon) ohjauksessa kannattaa hyödyntää fysioterapeuttien osaamista. Huomion suuntaaminen kivusta muihin, potilasta kiinnostaviin ja motivoiviin asioihin, rentoutumisen merkitys ja hyvää oloa tuottavien asioiden tärkeys kannattaa käydä potilaan kanssa läpi.

Haasteellisissa tapauksissa parhaat tulokset saadaan moniammatillisella hoito-otteella siten, että lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä osallistuvat tarpeen mukaan potilaan hoitoon. Vaikean kroonisen kivun hoidossa moniammatillisen kipupoliklinikkahoidon vaikuttavuudesta on hyvä näyttö (Flor ym. 1992, Becker ym. 2000, SBU 2006). Kuntoutuksessa paras vaikuttavuus on hoitokokonaisuuksilla, joissa on mukana kognitiivis-behavioraalinen psykologinen ote (Pohjolainen 2005, SBU 2006).

Kroonista kipua potevilla depressio on yleistä, ja sen tunnistamiseen ja aktiiviseen hoitoon tulisi kiinnittää huomiota (Granström 2005). Myös kognitiivisesta psykoterapiasta on näyttöä kroonisen kivun hoidossa (Kisely ym. 2005, Hoffman ym. 2007). Psykoterapiasta saatavan avun katsotaan tulevan sitä kautta, että se vähentää kipuun liittyvää pelkoa, ahdistusta ja masennusta ja täten vaikuttaa kivun kokemiseen.

Hoitotakuu ohjeistaa hoidon porrastuksen muussa kuin kiireellistä hoitoa vaativassa kivussa (www.stm.fi, www.terveysportti.fi). Onnistunut hoito edellyttää riittävää tietoa ja taitoa, vaikuttaviksi todettujen menetelmien käyttöä ja toimivia hoitoketjuja. Kivun hyvä hoito säästää sekä inhimillistä kärsimystä että yhteiskunnan kustannuksia.

Kivun lääkehoito

Lääkitys on tärkein oireenmukainen hoitomuoto. Sen perustana on kiputilojen patofysiologinen luokittelu (taulukko «Taulukko 1. Kiputilojen luokittelu »1). Sekä kudosvauriokivun että hermovauriokivun hoidossa käytettävien lääkkeiden tehosta on hyvä tutkimusnäyttö (Moore ym. 2003, Attal ym. 2006, SBU 2006). Ellei yhdellä lääkkeellä saada riittävää kivunlievitystä, voidaan käyttää eri mekanismein vaikuttavien lääkkeiden yhdistelmää.

Nosiseptiivisessa kivussa kipuhermosolut ärtyvät kudosvaurion tai sen uhkan vaikutuksesta. Nosiseptiivista kipua lievitetään analgeeteilla WHO:n kipulääkeportaiden mukaan. Vahvojen opioidien käyttö edellyttää lääkäriltä perehtyneisyyttä tähän hoitomuotoon ja hyvää potilaan tuntemusta, ja kyseistä lääkitystä harkittaessa suositellaan konsultoimaan monialaista kipuklinikkaa. Vahvoja opioideja käytetään muussa kuin syöpäkivussa kansallisen hoitosuosituksen ohjeiden mukaan (taulukko «Taulukko 3. Vahvan opioidi-lääkityksen aloittamisen edellytykset muussa kuin syöpäkivussa.»3) (Kalso ym. 2004). Neuropaattista kipua hoidetaan lääkkein, jotka muovaavat kipua aistivan järjestelmän poikkeavaa toimintaa. Kaksoisvaikutteiset (serotoniini- ja nordadrenaliinijärjestelmien kautta vaikuttavat) masennuslääkkeet ja tietyt epilepsialääkkeet ovat tärkeimpiä neuropaattisen kivun lääkevaihtoehtoja. Vaikka idiopaattisen kivun mekanismit tunnetaan puutteellisesti, niissäkin kivunaistintajärjestelmää muovaavat lääkkeet – etenkin kaksoisvaikutteiset masennuslääkkeet – voivat lievittää potilaan oireita. Puhdas psykogeeninen kipu on harvinaista, ja sen hoitokokonaisuuden suunnittelee psykiatri.

Taulukko 3. Vahvan opioidi-lääkityksen aloittamisen edellytykset muussa kuin syöpäkivussa.
Kiputilan syy on tunnettu (kudosvaurio- tai hermovauriokipu)
Muut kivunhoitomenetelmät on kokeiltu, mutta kipu on silti vaikea
Potilaalla ei ole ollut päihdeongelmaa
Potilaalla ei ole hoitamatonta psykiatrista ongelmaa
Potilas yhteistyökykyinen, motivoitunut hoitokokeiluun ja sitoutuu hoitosopimukseen
Jatkohoito on turvattu

Kipupotilaan toimintakyvyn arviointi osana hoitoa

Hoidon tavoitteena on kivun lievittyminen, toimintakyvyn kohentuminen ja elämänlaadun parantuminen. Hoitovasteen arviointi edellyttää näiden arviointia hoidon alussa ja sen edetessä. Koska kipu on henkilökohtainen kokemus, on loogista, että ulkopuoliset arvioivat kivun vaikeutta sen mukaan, miten paljon kiputila vaikuttaa toimintakykyyn.

Koska toimintakyky on riippuvainen myös niistä tulkinnoista ja merkityksistä, joita kokija oireilleen antaa, on tärkeää kuunnella potilaan omia käsityksiä ja tulkintoja ja oikaista toiminnan aiheetonta rajoittumista ruokkivia käsityksiä. Kroonisen kivun hoito on pitkäkestoinen vuorovaikutussuhde, jossa lääkäri on asiantuntijan roolissa. Hänen tulee tietoisesti varoa ilmaisuja, jotka lisäävät potilaan pelkoa, avuttomuutta ja pessimismiä. Kaikkien kipupotilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten (lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, psykologi jne.) viestinnän tulisi olla yhdenmukaista. Ristikkäistä informaatiota pitää välttää.

Toimintakyvyn arviointi perustuu potilaan kertomaan siitä, mistä hän suoriutuu (esitiedot joko avoimina kysymyksinä tai strukturoiduin lomakkein, taulukko «Taulukko 4. Kysely oireiden haitasta jokapäiväisessä elämässä (Suomen Kivuntutkimusyhdistys). »4), kliinisen tutkimuksen löydöksiin, tutkijan vastaanottotilanteessa tekemiin objektiivisiin havaintoihin sekä näiden vertaamiseen. Koska vastaanottotilanteessa on mahdollisuus vain lyhytkestoisiin testeihin, toimintakyvyn arvioita voidaan tarvittaessa täydentää fysioterapeutin tai psykologin tekemillä pitempikestoisilla testeillä tai esimerkiksi työpaikkakäynnillä.

Toimintakykyarvio on myös pohjana vakuutusoikeudelliselle arviolle eli arviolle siitä, millaisille etuuksille on perusteet potilaan sairauden, vian tai vamman aiheuttamien toimintarajoitteiden vuoksi. Hoitosuunnitelman laatimiseksi tehty alkukartoitus ja vasteen seuranta ovat tietolähteenä myös lausunnoille, joissa kuvataan selkeästi, millaisista fyysisistä ja henkisistä suorituksista tutkittava selviää ja mistä ei.

Pitkäaikaisen kivun hoito on prosessi, joka perustuu potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteiseen tavoitteenasetteluun. Edistymisen seuranta ja toimintakyvyn arviointi määrävälein korostavat potilaan omaa vastuuta hoito- ja kuntoutusprosessissa. Eteneminen konkreettisten välitavoitteiden avulla on selkeää ja auttaa potilasta jäsentämään tilannettaan. Hoidossa ja kuntoutuksessa kannattaa keskittyä siihen, mitä on jäljellä, eikä siihen, mitä on menetetty. Kuntoutumisen keskeinen sisältö on luottamuksen rakentuminen omaan suoriutumiseen, selviytymisen koheneminen harjoittelun avulla (esimerkiksi omaksumalla uusia toimintatapoja) ja tilanteeseen mukautuminen. Jos vaivaa ei voida parantaa, pyrkimyksenä on löytää paras mahdollinen toiminnallinen tilanne eli mahdollisimman hyvä elämänlaatu vaivasta huolimatta.

Taulukko 4. Kysely oireiden haitasta jokapäiväisessä elämässä (Suomen Kivuntutkimusyhdistys).
Missä määrin vaivanne rajoittaa/rajoittavat
Ei lainkaan Jonkin verran Kohtalaisesti Erittäin paljon
Nukkumista 0 1 2 3
Kävelemistä 0 1 2 3
Seisomista 0 1 2 3
Istumista 0 1 2 3
Pukeutumista 0 1 2 3
Nostamista 0 1 2 3
Ihmissuhteiden ylläpitämistä 0 1 2 3
Sukupuolielämää 0 1 2 3
Vapaa-ajan harrastuksia 0 1 2 3
Arjen askareita 0 1 2 3
Liikkumista kodin ulkopuolella 0 1 2 3
Keskittymiskykyä 0 1 2 3
Autolla ajamista 0 1 2 3
Työkykyä 0 1 2 3

Kroonisen kivun vaikutus toimintakykyyn

Kroonisen kivun vaikutus potilaan toimintakykyyn riippuu kivun vaikeusasteesta. Kroonisen kivun vaikeusaste voidaan määrittää sen aiheuttamien toimintakyvyn muutosten perusteella. Arviossa otetaan huomioon sekä jokapäiväisistä toiminnoista suoriutuminen että sosiaalinen toiminta. Krooninen kipu voidaan toimintakyvyn heikkenemisen mukaan jakaa kolmeen eri vaikeusasteeseen: lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan (www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi/julkiset_tiedostot/haittaluokitus.doc).

Lievät kiputilat

Lievän kiputilan numeroarvo asteikolla 0–10 on enintään 3. Potilas kokee kipua vain tietyissä tilanteissa, esimerkiksi normaalin liikelaajuuden äärirajoilla, eikä hän tarvitse jatkuvaa kipulääkitystä tai tarvitsee vain yhtä, vähän haittavaikutuksia aiheuttavaa lääkettä. Kiputilaan ei liity lääkinnällisen kuntoutuksen tarvetta, eikä kipu haittaa oleellisesti normaaleja päivittäisiä toimia (peseytyminen, pukeutuminen, normaali liikkuminen, tavanomaiset kodinhoitotoimet, syöminen, puhuminen) eikä sosiaalista toimintaa. Potilas selviytyy fyysisesti kevyestä tai keskiraskaasta toiminnasta tai vaativasta henkisestä toiminnasta kiputilasta huolimatta. Pääasiallinen hoitovastuu näistä potilaista on diagnoosin varmistumisen jälkeen perusterveydenhuollolla.

Keskivaikeat kiputilat

Keskivaikeassa kiputilassa potilas arvioi kipunsa voimakkuuden kohtalaiseksi ilman säännöllistä lääkehoitoa (numeroarvo asteikolla 0–10 enintään 6). Hänellä esiintyy kipua koko ajan tai lähes koko ajan. Hän tarvitsee säännöllistä lääkitystä, mutta riittävä teho saadaan yhdellä lääkkeellä tai jaksoittain käytetyllä kahden lääkkeen yhdistelmällä (esimerkiksi tulehduskipulääke jatkuvana ja sen tukena mieto opioidi tarvittaessa tai hermovauriokivun lääke jatkuvana ja sen tukena tulehduskipulääke jaksoittain). Kipulääkityksen haitat ovat enintään lievät. Keskivaikea kipu häiritsee hoidettunakin osaa normaaleista päivittäisistä toimista, ja liikkuminen on normaalia hitaampaa tai tapahtuu muuntunein liikemallein (esimerkiksi ontuminen) tai potilas tarvitsee kivun takia keppiä tai kyynärsauvaa jo lyhyillä matkoilla. Potilas voi suoriutua kevyistä tai kivuliasta kehonosaa vähän rasittavista askareista. Kipu tai kipulääkityksen haittavaikutukset vaikeuttavat suoriutumista henkisesti vaativissa tehtävissä keskittymisen, tarkkaavuuden tai muistin heikentymisen takia. Potilas luopuu fyysisesti vaativista liikuntaharrastuksista kivun tähden, ja hänen sosiaalinen osallistumisensa voi rajoittua kivun takia. Näissä tiloissa hoitovastuu on pääasiassa perusterveydenhuollolla ja ajoittain erikoissairaanhoidolla.

Vaikeat kiputilat

Potilas arvioi kipunsa kovaksi ilman säännöllistä lääkehoitoa (numeroarvo asteikolla 0–10 vähintään 7). Kipu haittaa toimintakykyä merkittävästi. Kipu on jatkuvaa tai lähes jatkuvaa, ja sen hoitamiseksi tarvitaan säännöllisesti vähintään kahden lääkkeen yhdistelmää, vahvoja opioideja pitkäkestoisesti (niin että hoidossa noudatetaan kansallisia opioidihoitosuosituksia; taulukko «Taulukko 3. Vahvan opioidi-lääkityksen aloittamisen edellytykset muussa kuin syöpäkivussa.»3), selkäydinstimulaattoria tai näiden yhdistelmiä. Kivuliaan kehonosan normaalista käytöstä aiheutuu herkästi kipua, joka rajoittaa kyseisen kehonosan käyttöä, minkä vuoksi normaaleista päivittäisistä toimista selviäminen rajoittuu olennaisesti. Vaikea kipu häiritsee säännöllisesti nukkumista, sitoo huomiota ja rajoittaa toimintaa. Potilas tarvitsee kipunsa vuoksi liikkumisen apuvälineitä lyhyilläkin matkoilla. Kipu tai sen hoitamiseksi tarvittava lääkitys heikentää oleellisesti keskittymistä, huomion suuntaamista ja muistia. Potilas joutuu vaikean kiputilan vuoksi rajoittamaan oleellisesti aiempia, tavanomaisina pidettäviä harrastuksiaan ja sosiaalista osallistumistaan ja usein luopumaan niistä. Näiden potilaiden hoito on usein keskittynyt erikoissairaanhoitoon etenkin sopivimman hoidon räätälöintivaiheessa.